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Le Président
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Le Président
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08.04.2000
par C. Pélissier et B. Maria.
Paris, le 24 mars 2000
Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et la Société Française de Gynécologie (SFG) s'étonnent des propos du Dr Malvy quant à la formation des futurs gynécologues médicaux.
Malgré ses déclaration intempestives, il faut savoir que le Comité de Défense de la Gynécologie Médicale fait partie du Comité de suivi instauré par le Secrétariat à la Santé, au même titre que nos sociétés.
C'est la raison pour laquelle le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et la Société Française de Gynécologie ne comprennent pas les différentes attaques du Dr Malvy contre les gynécologues-obstétriciens qui défendent, eux aussi, les intérêts d'un même domaine : la gynécologie, et dans un même but, celui de la santé des femmes.
| Docteur Clara Pélissier Présidente de la SFG |
Docteur B. Maria |
27/11//99
par B. Maria.
Peut-être sommes-nous arrivés à un point d'accord depuis le 25 novembre 1999. Ce matin-là, nous étions conviés au ministère par Madame la Secrétaire d'Etat à la Santé, qui nous a semblé vouloir faire entendre raison à certain(e)s irréductibles gynécologues...
Étaient présents :
Le schéma suivant a été proposé :
Après le Concours de l'Internat, selon le classement, choix de la filière Gynécologie-Obstétrique et Gynécologie Médicale (pré-inscription au DES), et choix du CHU d'affectation. Le nombre de postes d'internes proposés dans cette filière va augmenter : 111 en 1999, 140 en 2000, 170 en 2001 et 200 en 2002.
Le DES de Gynécologie-Obstétrique et Gynécologie Médicale comprend un tronc commun de 3 ans avec un enseignement commun de 7 modules et 5 semestres de stage obligatoires en gynécologie-obstétrique et chirurgie et un semestre libre. Au cours du 4e semestre, l'interne confirme son inscription et précise l'option choisie pour les deux dernières années : option Gynécologie-Obstétrique ou option Gynécologie Médicale. Pour chaque option, il existe un enseignement de 4 modules et 4 semestres de stages spécifiques. Au terme de ces études, les internes sont titulaires du DES de Gynécologie-Obstétrique et Gynécologie Médicale, option Gynécologie-Obstétrique ou Gynécologie Médicale.
Dans chaque interrégion sera désignée, par les doyens, une double coordination (Gynécologie-Obstétrique et Gynécologie Médicale). Les deux coordinateurs participent à la commission d'agrément qui examine les demandes des services à la DRASS. L'avis de la commission est transmis au préfet de région qui désigne les services agréés au titre de la Gynécologie Médicale, de la Gynécologie-Obstétrique ou au titre des deux options. La commission d'adéquation des postes d'internes, à la DRASS, répartit les postes en fonction des agréments et en fonction du nombre d'internes, de telle façon que tous les internes puissent effectuer leur maquette de DES.
La modification du titre du DES doit être faite par décret. Le ministère souhaite qu'il soit signé et publié avant la fin décembre 1999, pour être appliqué dès la rentrée universitaire de septembre 2000. Le contenu de l'enseignement et des stages doit être précisé et publié par un arrêté modifiant ceux du 4 mai 1988 et du 23 mai 1990, relatifs aux DES.
Les représentants du CNGOF ont approuvé ce projet qui fait place à une formation spécifique en Gynécologie Médicale, en respectant l'unicité du DES qui correspond à la définition européenne et internationale de cette vaste spécialité qu'est la Gynécologie-Obstétrique. Les représentants des Gynécologues Médicaux ont, dans l'ensemble, accepté cette proposition, mais sous réserve de l'approbation de "leurs troupes". La Secrétaire d'État a insisté pour obtenir un accord sous quinzaine pour respecter le calendrier légal. Le CNGOF l'a soutenue dans cette exigence, convaincu de la qualité du schéma et de l'urgence à travailler pour le mettre en fonction dès l'an 2000.
Il n'échappera pas au lecteur attentif, qui suit le feuilleton depuis avril 1999, que le projet proposé est, au détail près des mots employés, très proche des hypothèses envisagées au printemps, et qui n'étaient pas acceptables pour certains. Mais le temps passe, les autorités s'impatientent, il nous faut sortir de ce psychodrame. Sans cesse sur le métier remettons notre ouvrage, afin que chacun se sente à sa place dans la grande famille de la Gynécologie-Obstétrique.
Ainsi, issus de formations différentes au cours de notre histoire, nous étions tous au service des femmes. Bientôt, issus d'une formation unique, mais nuancée, nos jeunes collègues exerceront, avec des pratiques et sensibilités variables, la même mission au service des femmes. N'est-ce pas ce qui importe ?
Allons, il y a encore du travail à faire pour bien former les futurs spécialistes.
En attendant, rendez-vous aux prochaines Journées du Collège !
Paris, le 26 novembre 1999,
Dr Bernard MARIA, Président.
Les deux textes ci-après ont évidemment beaucoup de points communs mais aussi quelques différences. Ils correspondent aux positions publiquement exprimées par le Président du Collège à quelques semaines de distance, aux étapes de conversations entretenues avec les représentants des gynécologues médicaux. Leur diffusion la plus large est aujourd'hui jugée opportune.
EN FRANCE PRÉSENT ET AVENIR Le point de vue du Collège (avril 1999) |
ET GYNÉCOLOGIE MÉDICALE Communiqué aux Assises de la Société Française de Gynécologie, Marseille, mai 1999 |
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| La situation actuelle | Situation du problème | |||
Depuis l'année dernière, le Collège a été sollicité par la Fédération Nationale des Collèges de Gynécologie Médicale, qui réunit presque tous les gynécologues médicaux, dans le but louable de réunifier la spécialité en révisant la formation des spécialistes et en collaborant de façon plus visible. Plus récemment, la Société Française de Gynécologie s'est proposée pour rapprocher les gynécologues médicaux et les gynécologues-obstétriciens.
Les gynécologues médicaux veulent rester membres de la spécialité unique de Gynécologie-Obstétrique, mais souhaiteraient la reconnaissance d'une entité, une subdivision, de Gynécologie Médicale. Ils souhaitent participer à la formation des internes, dont le nombre doit répondre aux besoins des gynécologues-obstétriciens et des gynécologues médicaux. Pour la pratique de la gynécologie par les généralistes, ils s'opposent au projet de capacité de gynécologie médicale envisagé par le Ministère de l'Education Nationale.
Dans presque tous les pays, la gynécologie-obstétrique est exercée par une catégorie de médecins spécialistes : les gynécologues-obstétriciens. Il existe parfois des "surspécialistes" pour l'oncologie gynécologique, la médecine foetale ou la médecine de la reproduction.
En France, la spécialité est exercée par deux catégories de spécialistes :
Effectivement, avant 1988, plusieurs voies de formation spécialisées existaient, aboutissant à plusieurs catégories de spécialistes, définies par l'Ordre des Médecins :
Bien que tous formés dans les services de gynécologie-obstétrique, les gynécologues-obstétriciens et les gynécologues médicaux se sont éloignés et ont vécu séparément, créant des sociétés savantes ou professionnelles distinctes, voir rivales.
La formation des médecins spécialistes français a été révisée par le décret n° 88-321 du 7 avril 1988, organisant le troisième cycle des études médicales et instaurant un internat qualifiant préparant à un diplôme d'études spécialisées (DES). Après les DES, étaient prévus des diplômes d'études spécialisées complémentaires (DESC). Ainsi ont été créés le DES de Gynécologie-Obstétrique et le DESC de Médecine de la Reproduction et Gynécologie Médicale.
Depuis 1988, il existe, donc, une seule voie de formation des spécialistes : le DES de Gynécologie-Obstétrique. La formation autonome des gynécologues médicaux a donc cessé.
Dix ans après la réforme de l'internat, il s'avère que l'on ne forme pas assez de spécialistes. On peut prévoir une carence, entre autre, en gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs, ce qui soulève un sérieux problème de santé publique et de sécurité périnatale. Selon l'enquête du SYNGOF, on dénombrait, en 1997 :
Actuellement, le DES ne produit que 75 à 85 spécialistes par an, et certains d'entre eux ne pratiquerons pas d'obstétrique !
Pour résoudre ces difficultés, le Ministère de l'Education Nationale et le Secrétariat d'Etat à la Santé proposent deux aménagements :
Mais comment attirer les candidats dans une spécialité contraignante ? Comment assurer la sécurité des naissances ? Comment conseiller et surveiller les femmes ?
Le CNGOF est conscient de ces problèmes de formation et de démographie des spécialistes. Il a élaboré un programme et des objectifs pédagogiques pour le DES de Gynécologie-Obstétrique dès 1989. Il participe au groupe de travail européen de l'EBCOG sur la formation du spécialiste en gynécologie-obstétrique. Il a participé aux travaux de la " Commission Nicolas " sur l'adéquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs de spécialistes.
Le CNGOF rappelle certains points qui lui semblent acquis et indiscutables :
La gynécologie-obstétrique est une spécialité médico-chirurgicale indivisible qui comprend :
Cette définition, qui résulte des pratiques en vigueur dans la plupart des pays, a été formalisée par l'UPIGO en 1975, puis reprise par l'UEMS, à la demande de la commission européenne, en 1981. Enfin elle est intégrée dans les propositions de l'EBCOG (European Board and College in Obstetrics and Gynecology) sur la formation du spécialiste en gynécologie-obstétrique, en 1998.
La formation reste unique, constituée par l'internat qualifiant, et est validée par un diplôme unique, le DES de Gynécologie-Obstétrique. Selon la maquette du DES, la formation comporte un enseignement théorique, sous forme de modules, et des stages pratiques à l'hôpital. L'organisation du DES est placé sous la responsabilité d'un professeur de gynécologie-obstétrique, le coordinateur régional.
L'internat de spécialité dure 5 ans, soit 10 stages hospitaliers semestriels, dont 6 sont obligatoires :
Les 4 autres semestres, libres, doivent être effectués dans des services agréés pour la spécialité ou une autre spécialité. Les internes choisissent surtout les services de gynécologie-obstétrique, les services de chirurgie gynécologique ou les centres anticancéreux. Il existe des postes en service d'AMP. Mais les stages peuvent être réalisés ailleurs (médecine, endocrinologie, gynécologie médicale). Au delà des stages obligatoires, nécessaires pour la validation, les profils de formation sont multiples, permettant des projets personnels divers (obstétrique et médecine foetale, chirurgie gynécologique, médecine de la reproduction, etc.).
L'enseignement théorique de la spécialité est assuré parallèlement, sous forme de cours et de séminaires où les internes devraient participer activement. Les enseignants sont choisis par le coordinateur, en fonction de leur compétences. La qualification comme spécialiste ne devrait être accordée qu'après évaluation des connaissances théoriques et pratiques du candidat. Au terme de cette formation l'étudiant devient médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique.
Le CNGOF est conscient que la formation des internes doit évoluer, pour s'adapter aux évolutions des pratiques, aux besoins de la société, aux objectifs pédagogiques européens. Le Collège a constitué un groupe de travail pour revoir et actualiser les objectifs pédagogiques et les maquettes du DES de Gynécologie-Obstétrique et du DESC de Médecine de la reproduction. Les critères d'agrément des services de stage et la sélection des spécialistes enseignants les internes pourraient être revus et précisés. Ce groupe comprend des membres du Collège volontaires, universitaires et hospitaliers, des coordinateurs régionaux et des représentants des gynécologues-obstétriciens en formation. Ce groupe, présidé par le Pr Gérard Lévy, devrait remettre ses conclusions avant la fin 1999.
Avec le diplôme unique de spécialiste en Gynécologie-Obstétrique, les possibilité d'exercice professionnel sont diversifiées. Le DES de Gynécologie-Obstétrique permet d'exercer tout ou partie de la spécialité, selon les envies, et surtout les opportunités professionnelles.
Le post-internat (clinicat et assistanat) n'est pas obligatoire pour être spécialiste. Néanmoins, la plupart des jeunes diplômés vont en faire un, pendant 2 à 4 ans, pour acquérir une pratique expérimentée, développer un domaine privilégié (chirurgie, échographie, AMP) et surtout envisager une carrière professionnelle.
Exercer la seule Gynécologie médicale est possible après une formation complète. Cette formation unique permettrait, par exemple, aux gynécologues de prendre en charge les explorations endoscopiques de leurs patientes, sans recours à un autre spécialiste chirurgien. La frontière actuellement étanche entre les gynécologues chirurgiens et médicaux s'estomperait, tous étant issus de la même formation. Seules des pratiques professionnelles différentes, personnelles et volontaires, distingueraient les spécialistes entre eux.
Le nombre de spécialistes à former doit être adapté aux besoins nationaux dans la spécialité. Il ne faut pas se limiter à estimer un nombre approximatif d'obstétriciens pour prendre en charge les seules naissances. Il faut évaluer soigneusement tous les besoins en gynécologie-obstétrique : sécurité périnatale, chirurgie gynécologique, gynécologie médicale, etc.
Cette évaluation ne se limite pas à remplacer mathématiquement les spécialistes cessant leur activité. La place du spécialiste dans le système de soins doit être réfléchie. En particulier, l'accès aux gynécologues doit rester direct. La réorganisation des hôpitaux et des maternités, la constitution d'équipes périnatales, le travail en réseaux de soins et d'établissements vont bousculer nos pratiques. Les objectifs de santé publiques (dépistage des cancers, contrôle des naissance, mortalité et morbidité maternelles et périnatales) doivent être pris en compte.
Faudra-t-il former 150 ou 200 spécialistes pour assurer ces besoins ? Si l'estimation est complexe, la motivation des étudiants en médecine est encore plus incertaine. Tous les professionnels, dont le CNGOF, doivent agir pour rendre les carrières attractives. La contrainte des permanences et des gardes peut être adoucie par le fonctionnement en équipe dans des centres d'activité notable et la pénibilité doit être reconnue dans les rémunération et profils de carrière.
Dans de nombreux pays d'Europe, la gynécologie de base est assuré par les généralistes, sans que la santé publique semble en souffrir. Les gynécologues médicaux français prétendent que la qualité de cette pratique est moins bonne qu'en France. Néanmoins, si les gynécologues médicaux ne sont pas remplacés, la gynécologie sera exercée par les gynécologues-obstétriciens, moins nombreux et en charge d'autres missions, et par les médecins généralistes.
Certains pensent que la féminisation importante du corps médical devrait se traduire par un plus grand intérêt des médecins (femmes) pour la gynécologie. Il faut surtout assurer une meilleur formation en gynécologie, aux étudiants en médecine pendant leurs études. Depuis 3 ou 4 ans, les stages en service de gynécologie-obstétrique sont obligatoires.
Pour améliorer, en cours de carrière, les connaissances et les pratiques des généralistes, le Ministère de l'Education Nationale envisage de créer des capacités. Ce sont des formations professionnelles de 2 ans, avec un enseignement théorique et pratique obligatoire. Il existe actuellement une capacité de médecine d'urgence fort appréciée. Pourrait être créée une capacité de gynécologie médicale, reconnaissant un savoir faire à des généralistes motivés et volontaires. La capacité est un domaine reconnu du généraliste, ce n'est pas une spécialité.
Le Collège est assez favorable à la création d'une capacité en gynécologie médicale, réservée aux médecins généralistes en exercice, au terme d'une formation volontaire de 2 ans, leur reconnaissant des connaissances et une pratique particulière. De plus, il nous semble que cette hypothèse soit inévitable.
Ces réflexions professionnelles sur la Gynécologie-Obstétrique sont une base de discussion avec les gynécologues médicaux, et les autorités universitaires et sanitaires françaises désireuses de considérer les difficultés et les particularité de cette spécialité.
Paris, le 7 Avril 1999.
Depuis l'année dernière, le Collège a été sollicité par la Fédération Nationale des Collèges de Gynécologie Médicale afin de réunifier la spécialité, en révisant la formation des spécialistes et en collaborant de façon plus visible. Plus récemment, la Société Française de Gynécologie, présidée par Clara Pélissier, s'est proposée pour rapprocher les gynécologues médicaux et les gynécologues-obstétriciens.
Les gynécologues médicaux veulent rester membres de la spécialité unique de Gynécologie-Obstétrique, mais souhaiteraient la reconnaissance d'une entité de Gynécologie Médicale. Ils souhaitent participer à la formation des internes, dont le nombre doit répondre aux besoins des gynécologues-obstétriciens et des gynécologues médicaux. Le CNGOF reconnaît l'expérience des gynécologues médicaux français et souhaite collaborer avec eux pour la formation future des spécialistes et la FMC.
Le CNGOF est conscient des problèmes de formation et de démographie des spécialistes. Il considère qu'il faut prévoir l'avenir de la spécialité en faisant appel à toutes les bonnes volontés pour conserver la qualité des soins et la sécurité périnatale. Il rappelle certains points qui lui semblent indiscutables :
La gynécologie-obstétrique est une spécialité médico-chirurgicale indivisible qui comprend :
Cette définition internationale est celle de l'UPIGO (1975), reprise par l'UEMS, pour la commission européenne (1981), et dans les propositions de l'EBCOG (European Board and College in Obstetrics and Gynecology) sur la formation du spécialiste en gynécologie-obstétrique (1998).
La formation reste unique, constituée par l'internat qualifiant, et est validée par un diplôme unique, le DES de Gynécologie-Obstétrique. Elle comprend un enseignement théorique, sous forme de modules, et des stages pratiques d'interne à l'hôpital. Le DES est organisé par l'université, sous la responsabilité d'un coordinateur régional, professeur de gynécologie-obstétrique.
Le CNGOF est conscient que la formation doit évoluer, pour s'adapter aux nouvelles pratiques, aux besoins de la société, aux objectifs pédagogiques européens. Il a été sollicité par le Ministère de l'Education Nationale pour réviser le contenu du DES. Le Collège a constitué un groupe de travail pour revoir et actualiser les objectifs pédagogiques et la maquette du DES de Gynécologie-Obstétrique et du DESC de Médecine de la reproduction. Les critères d'agrément des services de stage et la sélection des spécialistes enseignants les internes seront revus et précisés. Pour les modules de gynécologie médicale, reproduction et contraception, le Collège souhaite faire appel à des Gynécologues Médicaux dont la compétence et la renommée sont reconnues.
Avec le diplôme de spécialiste en Gynécologie-Obstétrique, les possibilité d'exercice professionnel sont diversifiées. Le DES de Gynécologie-Obstétrique permet d'exercer tout ou partie de la spécialité, selon les envies ou les opportunités professionnelles. Exercer la seule Gynécologie médicale est possible après une formation complète. De fait, seules des pratiques professionnelles différentes, personnelles et volontaires, pourraient distinguer les spécialistes entre eux.
Le nombre de spécialistes à former doit être adapté aux besoins nationaux dans la spécialité. Il ne faut pas se limiter à estimer un nombre approximatif d'obstétriciens pour prendre en charge les naissances, ou remplacer mathématiquement les spécialistes cessant leur activité. La place du spécialiste dans le système de soins doit être réfléchie. En particulier, l'accès aux gynécologues doit rester direct. Faudra-t-il former 150 ou 200 spécialistes pour assurer ces besoins ? Si l'estimation est complexe, la motivation des étudiants en médecine est encore plus incertaine. La création de la filière de gynécologie-obstétrique, cette année, vise à former 110 spécialistes, effectif qui devrait atteindre 150 dans les 3 ans à venir.
Tous les professionnels doivent agir pour rendre la spécialité et les carrières attractives. La contrainte des permanences et des gardes peut être adoucie par le fonctionnement en équipe et la pénibilité doit être reconnue dans les rémunération et profils de carrière. Certains pensent que la féminisation importante du corps médical devrait se traduire par un plus grand intérêt des médecins (femmes) pour la gynécologie. Il faut surtout assurer une meilleur formation en gynécologie, aux étudiants en médecine pendant leurs études.
Il est évident que les professionnels reconnus doivent participer à la FMC des gynécologues, au sens le plus large du terme. Issus de la gynécologie-obstétrique, de la gynécologie médicale ou d'autres domaines, les médecins expérimentés ont le devoir de faire progresser les connaissances et les pratiques. Tous les congrès et symposiums, comme ces Assises Nationales, en témoignent. Le CNGOF souhaite que la diversité des formations se poursuive, mais en prenant garde à l'excès et aux redondances.
Ces réflexions professionnelles sur la Gynécologie-Obstétrique sont une base de discussion avec les gynécologues médicaux, et les autorités universitaires et sanitaires françaises désireuses de considérer les difficultés et les particularité de cette spécialité.