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Le Président
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08.06.2000
STÉRILISATION VOLONTAIRE
Le Conseil adopte les recommandations suivantes :
"La stérilisation, masculine ou féminine, est une intervention mutilante qui, dans la majorité des cas, n'est pas actuellement réverible, et dont les conséquences psychologiques et morales sont imprévisibles.
Elle ne peut donc être pratiquée que pour des motifs très sérieux qui amènent à déconseiller formellement et définitivement la grossesse. Le médecin a la responsabilité d'apprécier en conscience ces motifs.
Le consentement du sujet dûment éclairé est indispensable et l'avis du conjoint doit être recueilli.
Un délai de réflexion de deux mois doit être imposé.
La technique employée doit autant que possible laisser des chances à une intervention réparatrice."
Cher Collègue,
Depuis 1981, le Collège National a entrepris une campagne de concertation et d'information sur la stérilisation.
Il ressort de cette étude que :
Son indication ne pose pas de problème majeur en cas de pathologie grave.
En dehors de ces cas, devant une demande de stérilisation, le médecin doit poser l'indication d'intervention en respectant des paramètres rigoureux, principalement :
Au spécialiste qui pratiquera une intervention de stérilisation, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français fait les recommandations suivantes :
Le gynécologue devra faire préciser par sa compagnie d'assurances si elle accepte de le couvrir en cas d'accident ou d'accident au cours d'une stérilisation. Ce point est essentiel avant toute intervention.
En ce qui concerne le remboursement officiel de cet acte par les caisses de Sécurité sociale, une concertation est en cours. Les deux éléments essentiels en sont la possibilité d'une entente préalable et les modifications de la nomenclature
Pour tout renseignement complémentaire ou l'obtention d'une documentation concernant la stérilisation, vous pouvez vous adresser au secrétariat du Collège.
Récemment, le Conseil national de l'Ordre a fait connaître officiellement sa position (dont copie [ci-dessus]) qui, en de nombreux points, est semblable à celle du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français.
Stérilisation féminine. ENQUÊTE NATIONALE
Résumé des épisodes précédents (cf. comptes rendus du 21/1/94 et du 18/9/93)
Les remous actuels autour de la stérilisation sont nés du refus de participer de certains anesthésistes inquiets de ne pas être couverts par les assurances professionnelles. L'affaire est parvenue au Collège et aux différents syndicats concernés. Deux voies ont été envisagées pour résoudre la difficulté actuelle:
La première procédure, assez facile, mettrait probablement les praticiens à l'abri de poursuites pénales, mais resterait insuffisante pour obliger les assurances à couvrir la responsabilité civile et pour autoriser le remboursement par la Sécurité sociale (actuellement refusé). C'est donc la seconde procédure, quoique longue et lourde, que l'on est contraint d'adopter si l'on veut résoudre de problème de façon complète et durable.
Mme le ministre de la Santé, sollicitée par le conseil de l'Ordre, s'est déclarée intéressée par la question des stérilisations et a demandé une enquête. En janvier - février 1994, le Collège a diffusé aux CHU et aux services importants des CHG et du privé 214 questionnaires sur les pratiques actuelles de stérilisation. On a reçu 113 réponses provenant de 40 CHU, 48 GHG et 25 cliniques, dont M. Lopès présente l'analyse. Malgré le caractère non exhaustif de cette enquête et certaines incomplétudes ou imprécisions dans les réponses, le nombre des documents reçus et leur répartition géographique homogène permettent raisonnablement d'extrapoler à l'ensemble de la pratique.
Les réponses à l'enquête recensent 7050 stérilisations, soit, par extrapolation, environ 30000 pour la France entière dont 75% dans un but contraceptif et 25% sur indication médicale ou chirurgicale (pathologie maternelle grave, césarienne itérative). Un tiers des stérilisations sont effectuées après 40 ans (8 à 10000), un dixième avant 30 ans. La proportion des stérilisations par rapport aux autres activités chirurgicales est homogène dans tous les centres, sauf deux qui pratiquent plus de 200 stérilisations par an. Il semble que, sur 30000, 2900 environ s'adressent à une population étrangère, 2500 à une population défavorisée. On peut admettre que la stérilisation concerne 7/1000 des femmes au dessus de 40 ans et 3/1000 des femmes suivant une contraception.
Une brève analyse de la pratique scandinave montre que la libéralisation de 1974 a multiplié par trois le nombre de stérilisations et qu'on relève 95% de satisfaction à long terme et 5% de regrets (incluant des femmes stérilisées à partir de 25 ans...).
Les démarches vont être poursuivies au ministère dans les semaines à venir (M. Lerat). Ne serait-il pas possible de considérer toutes les stérilisations — y compris contraceptives — comme d'indication médicale en se référant à définition de la santé dans la charte de l'OMS, signée par la France? (M. Mouchel). Telle n'est pas, en tout cas, l'interprétation qui prévaut pour les autorités sanitaires françaises ni pour la CNAM, laquelle vient précisément d'aviser les praticiens qu'elle ne prenait pas en charge ces interventions "illégales" (M. Lévy). L'harmonisation des pratiques au sein de l'Europe serait un argument à faire valoir puisqu'il y a une hiérarchie descendante qui place dans l'ordre: les traités internationaux, la Constitution et les simples lois (M. Colette).
L'article 16-3 du Code civil était ainsi rédigé :
Code civil - Article 16-3
(inséré par Loi n° 94-653 du 29 juillet
1994 art. 1 I, II, art. 3, Journal Officiel du 30 juillet 1994)
Il ne peut être porté atteinte à
l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité
thérapeutique pour la personne.
Le consentement de l'intéressé doit être recueilli
préalablement hors le cas où son état rend nécessaire
une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à
même de consentir.
La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999, art. 70, modifie cet article et stipule :
Article 70
Dans le premier alinéa de l'article 16-3 du code
civil, le mot : "thérapeutique" est remplacé par le mot :
"médicale".
L'importance de ce changement d'un seul mot n'échappera à personne.
Dans la mesure où une ligature de trompes peut être reconnue comme une "nécessité médicale" sans avoir forcément un objectif "thérapeutique", les obstacles soulevés par certaines caisses d'assurance maladie, par les assurances de responsabilité civile professionnelle ou par quelques anesthésistes devraient pouvoir désormais être surmontés. Il reste évidemment aux représentants de notre profession à faire valoir cette argumentation auprès des organismes concernés...
Commentaire et réponse à un "Newsmagazine" français.
Comment un magazine comme l'Express peut-il se laisser aller à publier un article au contenu périmé (n° 2544, daté du 6 avril 2000, p 42-43) ? Le devoir du journaliste n'est-il plus de s'assurer de la vérité de ses informations ? Car il faut arrêter de dire que la stérilisation volontaire est illégale en France. C'est faux depuis le 27 juillet 1999.
Bien sûr, avant c'était difficile, car si ce n'était pas vraiment interdit, ce n'était pas franchement autorisé. On mettait en avant le Code Pénal qui interdit les mutilations volontaires (art 310 et 312), et on citait toujours l'arrêt de la Cour de Cassation du 1er Juillet 1937, appliquant l'article 309 du Code Pénal (coups et blessures volontaires), condamnant des non médecins pour avoir pratiqué des vasectomies. Mais, depuis plus de 60 ans, personne n'a été condamné pour avoir réalisé des stérilisations humaines.
En 1975, le Conseil de l'Europe a déclaré que la stérilisation était une méthode contraceptive qui devait être accessible. La France a voté cette résolution qu'elle n'a jamais appliquée. La Cour de Cassation, par un arrêt du 9 Mai 1982, a reconnu la licéité de la stérilisation volontaire pour indications médico-sociales. Les seules condamnations liées à des stérilisations concernent des plaintes judiciaires, pénales ou civiles, conséquences de fautes professionnelles, source de préjudices : défaut d'information, absence de consentement ou complications opératoires.
La loi de bioéthique du 29 juillet 1994, a ajouté un article 16-3 au Code Civil, qui limite la stérilisation volontaire : "il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique pour la personne, et le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement". On sait, de nos jours, la rareté des situations pathologiques interdisant toute grossesse ultérieure... La situation reste bien hypocrite. Mais cela n'empêche pas des femmes françaises d'être stérilisées. La même année, en 1994, la stérilisation concerne 5 % des femmes de 35 à 39 ans, 7 % de 40 à 44 ans et 12 % de 45 à 49 ans. Il se pratique de 30000 à 40000 stérilisations chaque année et 90 % des gynécologues sont favorables à la stérilisation volontaire dans un but contraceptif !
Néanmoins, par comparaison avec les autres pays développés où la stérilisation est accessible, la situation française est incohérente et insupportable. Malgré les demandes des femmes et les actions des gynécologues, la loi est immuable... Combien de réunions, de symposiums et d'enquêtes furent organisés pour défendre et justifier la stérilisation volontaire. Dès 1992, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français s'oppose aux réticences soulevées par certains anesthésistes et s'engage fermement pour autoriser la stérilisation. En 1996, le Comité Consultatif National d'Ethique publie un rapport intitulé "La stérilisation envisagé comme mode de contraception définitive" et propose les voies pour sortir de ce dilemme. Mais les politiques hésitent. Réformer est nécessaire, mais tellement incertain...
La parade est trouvée. On ne sait pas si l'on doit cette action à des idéalistes tenaces ou à des pragmatiques efficaces. Mais l'article 16-3 du Code Civil a été modifié par l'article 70 de la loi du 27 juillet 1999, portant création de la CMU : le mot "thérapeutique" est remplacé par le mot "médical". Tout est là, et la stérilisation devient possible. C'est alors un acte médical, une demande de contraception définitive, réalisé à la demande d'une patiente, avec son consentement, en respectant les recommandations professionnelles, visant à améliorer son état de santé qui est, pour l'OMS, le meilleur équilibre physique, mental et social possible.
Cette information n'est pas confidentielle. Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français l'a largement diffusée, les 7 et 9 décembre dernier, au public des Journées Nationales et aux journalistes invités à la conférence de presse annuelle. Certains journaux et magazines ont diffusé cette information à leurs lecteurs, essentiellement la presse féminine et santé. Pas l'Express, qui publie un article ringard le 6 avril 2000, 8 mois après la modification législative autorisant la stérilisation volontaire en France. On pense que l'information circule, mais à l'abri des regards ; faut-il encore que les journalistes le cherchent pour le mettre en lumière.
Paris, le 10 avril 2000,
Docteur Bernard MARIA,
Gynécologue-Obstétricien des Hôpitaux,
Président du Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français.