Le Président  et le Bureau du Collège "en direct"

STÉRILISATION TUBAIRE 

Lettre adressée par le Bureau du CNGOF le 20 juin 2000 à Mme le Dr B. ROCHE-APAIRE, à la Direction de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie :

La modification apportée à l'article 16-3 du code civil par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a défini clairement à la fois la licéité et les limites de la stérilisation tubaire :

article 16-3 du code civil :

Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne.
Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.

Cependant, la stérilisation tubaire ne figure pas en tant que telle à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), et cette absence a pu être génératrice de difficultés dans la prise en charge de cette intervention par l'Assurance Maladie.

Tant que la stérilisation tubaire ne figurera pas nommément dans la NGAP, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français demande que cette intervention, pratiquée dans le respect des bonnes pratiques définies par le Collège, l'Académie Nationale de Médecine, le Conseil National de l'Ordre des Médecins et divers organismes professionnels ou scientifiques (annexe 1), soit couverte par l'Assurance Maladie en appliquant la cotation prévue au Titre XI, chapitre I, article 2 de la NGAP :
"Toute intervention portant sur l'appareil génital féminin KCC 80 ARE 40"

Annexe 1

Bonnes pratiques cliniques concernant la stérilisation tubaire

1. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

Conseil d'administration du 12 mars 1983 (sur un rapport de M. Lerat)

Au spécialiste qui pratiquera une intervention de stérilisation, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français fait les recommandations suivantes :

• Motif d'intervention très sérieux;
• respect d'un délai de réflexion supérieur ou égal à deux mois;
• Information complète sur la contraception, sur les incidents ou les échecs de la stérilisation;
• Intervention la moins mutilante possible : la stérilisation doit être présentée comme un moyen de contraception définitive mais, dans certains cas exceptionnels, une réintervention pour déstérilisation doit être possible;
• Le médecin sollicité demandera, après information précise sur la stérilisation, un consentement écrit signé par l'intéressée et l'avis du conjoint, en se rappelant que ce consentement ne suffit pas pour poser une indication de stérilisation et que la décision finale sera prise par le médecin, conformément à la définition même de la responsabilité médicale.

2. Académie nationale de médecine – Conseil national de l'Ordre des médecins

Communiqué commun sur la stérilisation chirurgicale 29 mai 2000

L'article 16-3 du code civil a été modifié par l'article 70 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle ; à l'adjectif "thérapeutique", qui pouvait prêter à interprétation restrictive, a été substitué l'adjectif "médical".

article 16-3 du code civil

Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne.

Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.

Dans sa nouvelle rédaction, cet article a donc désormais une portée plus générale.

La doctrine définit l'acte médical comme un acte, réalisé par un médecin, sur le corps humain, ayant trait à la santé, la santé étant entendue au sens défini par l'OMS (1946) comme un " état de complet bien-être physique, mental et social ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ".

La recherche de ce bien-être peut justifier une contraception par divers moyens. La stérilisation chirurgicale , féminine ou masculine, est un procédé de contraception qui, avec ses indications et contre-indications, relève d'une décision médicale, à l'instar des autres procédés contraceptifs, chimiques ou mécaniques (stérilet), depuis longtemps utilisés.

Pour des raisons médicales précises, le médecin peut être amené à porter l'indication d'une telle contraception, qu'il y ait une demande initiale du patient ou que sa situation conduise à le lui proposer.

Conformément à l'article 35 du code de déontologie médicale, le patient, majeur et apte à donner un consentement (1), doit être dûment informé, éventuellement, s'il le souhaite, avec son conjoint, ou son compagnon :

• de la méthode chirurgicale envisagée qui doit laisser la possibilité d'une intervention réparatrice, de ses avantages et inconvénients (échec de la contraception ; échec de la reperméabilisation) ;
• des risques potentiels de l'intervention ; à cet égard la consultation anesthésique doit être effectuée de façon précoce, dans les conditions habituelles de tout acte d'anesthésie.

Un délai de réflexion de quelques semaines (deux mois environ) sera laissé à l'intéressé(e) pour donner son consentement. Cet intervalle doit être mis à profit pour procéder à la consultation préopératoire d'anesthésie.

Le médecin (chirurgien, anesthésiste-réanimateur...) reste libre en conscience de pratiquer ou de participer à l'intervention ; s'il ne croit pas devoir apporter son concours, il doit en informer l'intéressé(e) dans les plus brefs délais ainsi que ses confrères.

3. La stérilisation chirurgicale. Guide de Bonnes Pratiques proposées par :

Le Conseil de l'Ordre des Médecins
L'Académie de Médecine
Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
L'Association Française d'Urologie
La Société Française des Anesthésistes Réanimateurs
La Société Française de Médecine Légale
La Fédération Nationale des Collèges de Gynécologie Médicale

(octobre 1998)

La stérilisation, acte médical, est un moyen de régulation des naissances. (Résolution du Comité Ministériel du Conseil de l'Europe signé par la France le 14 novembre 1975)

Indications :

La stérilisation peut être proposée par le médecin:

• dans un but contraceptif, pour prévenir des interruptions volontaires de grossesse.
• pour des motifs médicaux qui peuvent être :
  • obstétricaux : risques de rupture utérines, de césariennes itératives , prévention de grossesses à haut risque .
  • chirurgicaux : traitement d'un prolapsus, grossesse extra utérines répétées, traitement d'un cancer, pathologie urologique chez l'homme.
  • médicaux : état pathologique graves (cardiaques , pulmonaires, métaboliques, génétique, psychiatriques...)
  • gynécologiques : contre indication aux contraceptifs oraux ou aux dispositifs intra utérins .

Recommandations pour la stérilisation

La stérilisation ne peut être pratiquée que dans un cadre déontologique précis :

• Un motif très sérieux d'ordre médical ou contraceptif avec obligation de définir ce motif.
• Un consentement de l'intéressé (e) et éventuellement de son conjoint(e), après qu'aura été donnée une information claire précise et complète ;
• Un délai de deux mois de réflexion ;
• La liberté pour le médecin d'apprécier en conscience s'il y a nécessité de pratiquer ou non cette stérilisation. Aucun médecin n'est tenu de réaliser des stérilisations. La clause de conscience lui permet de refuser la pratique des stérilisations. Il doit alors l'indiquer clairement aux intéressés .

Ces quatre conditions doivent faire l'objet d'un protocole écrit et signé par l'interessée, si possible son conjoint, le chirurgien et si une anesthésie est necessaire par l'anesthésiste .

La méthode de stérilisation choisie par le médecin doit avoir le moins de risques ou d'effets iatrogènes possibles, compte tenu de l'état de santé du patient et permettre eventuellement une intervention réparatrice.

Il peut être de la liberté du couple, aidé dans sa décision par le médecin, de définir lequel des deux partenaires accepte l'intervention .

Voir également textes précédents sur le même sujet (1983 - 2000)