Le Président  et le Bureau du Collège "en direct"

26.06.2003 (Conférence de presse)

II. SÉCURITÉ / PROXIMITÉ : L’IMPOSSIBLE ÉQUILIBRE ?

La signification des mots sécurité et proximité est souvent perçue de manière différente pour les professionnels et les usagers.
Le terme de sécurité correspond pour les professionnels à la sécurité physique et se mesure en termes médicaux. Pour les parents, il est important de se sentir en sécurité pour garantir le bon déroulement de l’accouchement. La sécurité demande des compétences, une vigilance des personnes et des outils de surveillance. Les parents ont toute leur place dans la recherche de cette sécurité globale et une amélioration du dialogue serait vraisemblablement la meilleure prévention de l’élévation du contentieux, qui peut prendre des formes judiciaires, entre usagers et soignants.
La proximité peut également s’entendre selon deux perspectives : géographique (ne pas aller trop loin de son domicile) et relationnelle (être près de la famille au moment de l’accouchement,…).

Constats

L’analyse concernant les causes et circonstances de la mortalité maternelle n’est pas connue du grand public. Elle a pourtant permis de montrer qu’une part importante des décès maternels aurait pu être évitée et ainsi de proposer de meilleures règles de fonctionnement.

En matière de mortalité péri-natale (mort des enfants en cours de grossesse ou pendant l’accouchement ou juste après), les analyses de fonctionnement sont souvent réalisées par les réseaux de professionnels qui se sont organisés dans toutes les régions de France depuis la réglementation de 1998. Il n’existe malheureusement pas de recueil national de ces accidents.

Le "risque zéro" n’existe pas. L’action des sages-femmes et des médecins ne peut que diminuer les risques mais non les supprimer.

1. Rôle des décrets

Les décrets sur la sécurité anesthésique datant de 1994 et les décrets périnatals de 1998 ont contribué à la diminution des accidents par l’établissement de conduites à tenir réglées et par l’introduction de normes de surveillance.

Les normes établies par ces décrets, notamment en termes de garantie de présence de personnel, ne peuvent être appliquées que s’il y a réorganisation des structures et des professionnels.

2. Arguments pour et contre les restructurations/regroupements de maternités

Les arguments favorables à l’augmentation du volume d’activité d’une maternité (nombre d’accouchements/an) sont de nature " ergonomique " (regroupement des moyens matériels et professionnels, organisation du travail…), et de nature sécuritaire : en cas de complications, les performances de la structure sont meilleures dans les cas où il y a un grand volume d’activité, chacun effectuant des actes plus souvent, étant plus expérimenté, disposant d’un meilleur équipement et de collaborations plus faciles en cas de difficultés.
De plus, le travail en groupe permet un auto-contrôle de qualité des soins par l’équipe. La définition écrite des conduites à tenir permet d’homogénéiser les pratiques et garantit une qualité égale et correspondante au niveau des connaissances établies.

Les Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH) considèrent que les regroupements sont nécessaires mais qu’ils sont difficiles à réaliser. Ils nécessitent un travail de préparation préalable capital pour réussir la restructuration sur le plan humain. C’est le seul modèle économiquement viable évalué à ce jour. Une étude des solutions alternatives mises en place dans d’autres pays d’Europe reste à faire.

En revanche, concernant les grossesses et les accouchements normaux, les grosses maternités ont actuellement du mal à sortir du modèle de la pathologie et à offrir des soins personnalisés correspondant aux attentes des parents qui se demandent comment ils vont pouvoir maintenir leur projet personnel face à ce type de fonctionnement normatif.
Certains risques liés aux regroupements des naissances ne doivent pas être sous-estimés : moindre accessibilité, coût et organisation du transport, multiplication anxiogène des intervenants et des lieux, médicalisation accrue du fait de l’éloignement (demandes de déclenchement du travail…).
Il est indispensable que les regroupements ne se fassent pas au détriment de l’humanité et de l’accompagnement des couples. Les regroupements de maternités doivent s’accompagner d'une réorganisation des soins donnant à chaque professionnel la possibilité
d'exercer dans le champ de ses compétences et faire des effectifs – en particulier de sages-femmes – une priorité. Seul un accompagnement de qualité, par un personnel en nombre suffisant pour ne pas travailler constamment dans l’urgence, peut permettre d’éviter la réputation " d’accouchoir " des structures ayant une activité importante.

Sur l’ensemble de ce sujet, les usagers de la santé émettent de fortes réserves. Ils contestent toute politique de concentration des accouchements sans mise en place de solutions alternatives et s’inquiètent de la disparition de certaines maternités de proximité.

3. Maisons de naissance, accouchement à domicile

L’organisation de maisons de naissance doit faire l’objet d’une évaluation stricte après mise en place de structures expérimentales accolées à une maternité. Dans les structures de type " maison de naissance ", il existe une tendance à la diminution des interventions (césariennes…) et une tendance à l’augmentation de la mortalité périnatale qui ne sont pas statistiquement significatives. Pour les femmes qui souhaiteraient avoir la possibilité d’accoucher dans ce type de structures, gérées de manière autonome par les sages-femmes et juxtaposées à une maternité, une information spécifique doit être parfaitement diffusée et comprise.
L’organisation de l’accouchement à domicile doit faire l’objet d’une réflexion spécifique concernant les conditions de sécurité, de possibles recours à une équipe médicale, les conditions juridiques et d’assurance professionnelle nécessaires à sa réalisation dans les meilleures conditions de sérénité.

4. Réglementation européenne, réduction du temps de travail

La réglementation nouvelle a introduit le repos de sécurité et la réduction du temps de travail pour les médecins (maximum 48 hrs/semaine et repos après une garde). Cette amélioration des conditions de travail des médecins a pour objectifs la réduction de la pénibilité et l’amélioration du niveau de sécurité. L’ensemble améliore la qualité de l’offre de soins et est approuvé par les professionnels.
Cette réglementation rencontre néanmoins de grandes difficultés d’application car elle augmente le nombre de praticiens nécessaires par unité. Appliquée avec les effectifs existants, elle ne peut être mise en place que par des regroupements et par des mutualisations de moyens, tant en équipements qu’en personnels. Un travail d’équipe et la cohésion ne sont possibles que si du temps est disponible pour le travail en commun (réunions, staffs…).

5. Travail en réseau

Le travail en réseau contribue à améliorer la sécurité en définissant les situations justifiant un transfert, en améliorant les conditions et l’organisation de ces transferts, en facilitant la communication et en évitant l’isolement des professionnels participant au réseau. Tous les professionnels impliqués dans l’accompagnement de la grossesse et de l’accouchement doivent être intégrés au réseau, y compris les professionnels exerçant hors des établissements de soins (médecins généralistes, gynécologues exerçant en cabinet de ville, échographistes obstétricaux, sages-femmes libérales…). Les usagers doivent être partie prenante dans l’organisation et les orientations du réseau. Le fonctionnement doit permettre la mobilité des professionnels au sein du réseau. Il doit aussi permettre d’offrir une diversité de choix pour les parents à chaque fois qu’aucun impératif médical n’impose un type d’établissement.

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