Le Président  et le Bureau du Collège "en direct"

26.06.2003 (Conférence de presse)

III. LA PLACE DES DIFFÉRENTS PROFESSIONNELS DE LA NAISSANCE

1. Difficultés liées aux effectifs

Quelles que soient les réorganisations ou propositions de nouvelle répartition des tâches entre les différents professionnels de la naissance, on se heurte à une difficulté démographique majeure touchant toutes ces professions (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, pédiatres de néonatologie, anesthésistes, puéricultrices…) :

• Il existe une nécessité urgente de recensement régulier des professionnels de la naissance et de prospective à long terme des effectifs nécessaires ;
• Il existe un besoin de sages-femmes diplômées. A terme, un doublement de leur nombre de façon à tendre vers un ratio accouchement/sage-femme de 1/1 est nécessaire : augmentation de 50 % en 5 ans et doublement en 10 ans ;
• Les besoins de formation des pédiatres néonatologistes sont de même ampleur.

2. Responsabilisation des sages-femmes au sein des maternités publiques

L’activité obstétricale en secteur public doit permettre de faire une plus large part au respect de la physiologie de la grossesse et de l’accouchement.
Cette prise en charge débute dès la première consultation périnatale, jusqu’à l’accouchement et au post-partum.
Cet accompagnement des femmes enceintes tout au long de leur grossesse et de leur préparation à l’accouchement revient en priorité aux sages-femmes. Leurs effectifs doivent être adaptés au-delà des normes prescrites par les décrets de 1998 qui ne tiennent compte que des nécessités de la salle de travail et des activités consacrées aux grossesses pathologiques.
Les modalités d’organisation des pratiques revenant aux sages-femmes doivent être définies au sein de chaque service grâce à la collaboration entre médecins et sages-femmes.

3. L’activité libérale des sages-femmes

Le principe de libre choix par les patient(e)s de leur praticien doit être respecté, conformément à la loi du 4 mars 2002. Dans cette optique, la possibilité de prise en charge des grossesses et des accouchements par les sages-femmes dans le secteur libéral doit être effective.
En particulier, des solutions doivent être trouvées pour permettre, dans les faits, l’ouverture des plateaux techniques aux sages-femmes libérales.
Cette activité libérale en établissement privé doit être régie par contrat entre les sages-femmes concernées et l'établissement, garantissant l'autonomie de la sage-femme dans sa pratique libérale et attestant sa responsabilité.

4. Préserver le choix du praticien par les usagers

Selon le même principe de libre choix du praticien par les patient(e)s, la possibilité de bénéficier d’un suivi de grossesse et d’un accouchement en secteur public ou libéral, par une sage-femme ou un obstétricien, de bénéficier d’un suivi par un médecin généraliste, doit être préservée.

Il doit être possible pour les sages-femmes salariées des établissements privés d'effectuer des accouchements normaux. Ce fonctionnement implique en particulier de réformer les modes de rémunération des gynécologues-obstétriciens, pédiatres et sages-femmes du secteur libéral.

L’objectif de sécurité est garanti par la participation obligatoire de tous les intervenants de santé à un réseau périnatal (cf. sécurité / proximité).

5. Maisons périnatales, centres périnataux de proximité (CPP)

Le rôle des maisons périnatales tel qu’il a été présenté jusqu’à présent semble réducteur et ne doit pas se résumer à l’hospitalisation des femmes qui ont accouché dans un centre de référence.

Les missions et moyens des maisons périnatales doivent être clairement définis. Nous sollicitons la création d’un groupe de réflexion sur ces maisons, comprenant la participation des professionnels et des usagers.

En attendant qu’un tel groupe de travail soit réuni, il semble indispensable d’envisager dès à présent que le CPP puisse offrir les services suivants :

• Surveillance prénatale
  • consultations prénatales
  • échographies obstétricales
  • préparation à l’accouchement
• Post-partum :
  • plusieurs possibilités doivent pouvoir être offertes aux jeunes mères. Seule une grande souplesse d’organisation peut permettre de répondre aux attentes et au caractère individuel de chaque cas ;
  • l’hospitalisation en suites de couches dans le CPP devrait rester une situation rare. Elle peut toutefois être utile pour les femmes confrontées à des situations de précarité ou qui demandent à pouvoir bénéficier de ce service ;
  • le séjour en suites de couches dans l’établissement où l’accouchement a eu lieu doit rester possible ;
  • le retour précoce à domicile doit être privilégié, le CPP pouvant alors assurer une coordination de type "ville-hôpital " des différents acteurs de santé :
    • sages-femmes libérales
    • sages-femmes d’hospitalisation à domicile
    • médecins généralistes
    • pédiatres
    • infirmières libérales
    • aides ménagères
    • travailleurs sociaux
    • professionnels de psychiatrie
• L’organisation des maisons périnatales doit s’inscrire au sein d’un réseau avec des partenariats clairement identifiés.
• Les personnels participant au réseau doivent avoir de la mobilité, permettant aux professionnels des maisons périnatales de participer aux activités du centre de référence (activités cliniques et réunions de formation) et vice-versa
• Les maisons périnatales ne pourront être acceptées par les professionnels et les usagers que si elles permettent une grande souplesse de fonctionnement et ne correspondent pas à un système figé.

6. Accompagnement en suites de couches

La prise de conscience de la fréquence et de la gravité des troubles de l’installation de la relation parents-enfants doit inciter à un effort particulier sur l’accompagnement du post-partum. Cet effort doit porter sur le dépistage, la prise en charge mais aussi la prévention de ces troubles.

Cet effort implique la participation de différents professionnels, en particulier sages-femmes et professionnels de la pédopsychiatrie et médecins généralistes.

L’allaitement maternel est un droit fondamental. Tous les efforts doivent être faits pour le favoriser (participation de toute l’équipe, protocoles détaillés pour les sages-femmes, infirmières, puéricultrices…).

7. Réseaux

Quel que soit leur mode d’exercice, tous les professionnels impliqués dans l’accompagnement des femmes enceintes et la prise en charge de l’accouchement doivent faire partie d’un réseau de soins périnatals.

Les professionnels doivent pouvoir être mobiles au sein du réseau afin de favoriser les relations entre les équipes et la formation médicale continue. La mobilité doit permettre aux professionnels du secteur public de participer à l’activité des différentes structures du réseau et aux professionnels du secteur libéral de participer à l’activité des maternités publiques selon des modalités propres à chaque service ou chaque réseau, régies une charte de fonctionnement.

Une représentation des usagers est nécessaire au niveau des instances coordinatrices du réseau (comité de pilotage, conseil d’administration…, selon la forme juridique de celui-ci).

La formation médicale continue des participants au réseau est à la fois un devoir et un droit. Les moyens financiers afférents doivent être prévus dans le financement des réseaux.

L’information sur le fonctionnement en réseau est également un droit essentiel des usagers et un devoir de la part des professionnels. Elle doit être homogène au sein d’un même réseau. Tous les supports favorisant la diffusion de l’information doivent être favorisés.

8. La place du pédiatre de maternité

Le rôle du pédiatre néonatologiste ne doit pas se résumer à l’examen et à l'éventuelle réanimation des nouveaux-nés en salle de naissance/ou la mise en condition avant transfert de l’enfant, ni à la consultation de la première semaine.

Ils doivent participer aux discussions anténatales de médecine foetale, à la transmission des informations concernant le nouveau-né aux professionnels de ville concernés, au dépistage des troubles de mise en place de la relation parent-enfant et à l’éducation pour la santé (conseils d’allaitement, puériculture, prévention des accidents domestiques et du tabagisme…) aux soins des nouveaux-nés auprès de leur mère soit en suites de couches, soit en unité mère-enfant (" unité kangourou ") dans certains centres périnatals.

9. La place du médecin généraliste

Les médecins généralistes peuvent exercer leurs compétences dans les domaines du suivi de grossesse, et de la surveillance du post-partum.

Leur participation ne peut se faire que sur la base du volontariat des médecins omnipraticiens impliqués. Elle suppose une formation initiale de qualité en gynécologie obstétrique et une formation continue.

Les médecins généralistes participant à cette activité doivent être recensés auprès d’un réseau périnatal, évitant ainsi leur isolement et permettant leur participation aux formations initiées au sein du réseau.

10. L’implication et les devoirs des usagers

Les usagers sont amenés à être de vrais interlocuteurs des structures de santé, des professionnels de la naissance et des décideurs politiques. La politique périnatale ne pourra pas évoluer positivement, dans le sens d'une plus grande satisfaction de tous les acteurs, si l'on persiste à ne pas considérer que les usagers sont détenteurs de projets personnels de naissance et que ces projets sont porteurs de solutions efficaces en vue du bon déroulement de ces naissances.

Propositions concernant la place des différents professionnels et acteurs de la naissance 1) La place des sages femmes doit être réaffirmée, tant au sein des maternités publiques, où doivent être créées les conditions matérielles, organisationnelles et réglementaires pour qu'elles puissent prendre en charge l'accompagnement de la grossesse et de l'accouchement normaux, qu’en secteur libéral où l’accès aux plateaux techniques doit être effectif. 2) Le libre choix par les usagers du praticien (obstétricien ou sage-femme) et du secteur d’exercice (libéral ou public) doit être respecté selon les termes de la loi du 4 mars 2002. Il ne saurait être question d’un système unique d’accompagnement des femmes enceintes et des accouchements. 3) L'intégration dans les structures hospitalières publiques des gynécologues-obstétriciens libéraux ayant perdu leur outil de travail du fait de fermetures ou restructurations doit se faire avec un statut décent prenant en compte l’ancienneté de leur activité professionnelle. 4) Les missions et moyens des maisons périnatales doivent être mieux définis en collaboration avec les professionnels et les usagers. Un effort particulier d’amélioration et de diversification de l’offre de soins et de l’accompagnement en suites de couches est indispensable. 5) Tous les professionnels de la naissance doivent être identifiés au sein d’un réseau pour éviter l’isolement et les insuffisances de communication actuelles. L’évaluation du dispositif et la diffusion des résultats du système de soins périnatal doivent être davantage assurées. 6) Les usagers sont amenés à être de vrais interlocuteurs des structures de santé, des professionnels de la naissance et des décideurs politiques, conformément à l’idée de démocratie sanitaire. La politique périnatale ne pourra évoluer positivement si les usagers sont tenus en lisière des décisions les concernant au premier chef.

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