LIBRES OPINIONS insuffisance d'effectif et problèmes d'organisation des maternités en 2003

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LES INTERNES, LES RESIDENTS ET LES CHEFS DE CLINIQUE ASSISTANTS S’INSURGENT CONTRE LE PROJET DU DES DE GYNECOLOGIE MEDICALE

Le gouvernement est sur le point de faire paraître au Journal Officiel la maquette du nouveau DES de Gynécologie Médicale. Cette spécialité, qui s’effectuerait en 4 ans et serait individualisée en filière au même titre que la chirurgie lors du Concours de l’Internat, aboutirait à la scission de la Gynécologie.

L’ensemble des représentants des médecins en formation, c’est à dire l’Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux (ISNIH), l’Inter Syndicale Nationale Autonome des Résidents (ISNAR), l’ANEMF (Association Nationale des Etudiants en Médecine de France), l’Association des Gynécologues et Obstétriciens en Formation (AGOF) et des jeunes médecins (l’ISNCCA, Inter Syndicat National des Chefs de Clinique Assistants) s’oppose à ce projet et tient à alerter l’opinion sur ce qui se prépare.

1) Cette maquette et cette filière sont néfastes pour l’ensemble des médecins en formation, spécialistes ou non, c’est à dire pour:

a/ les futurs candidats à ce diplôme

Malgré l’ouverture importante depuis 2 ans de stages de gynécologie obstétrique à la fois en CHU et en hôpital périphérique (du fait de la création de la filière de gynécologie obstétrique en 1999), la capacité de formation dans ces services est désormais saturée dans toute le France. Il n’y a pas, en France, assez de terrains de stages formateurs de gynécologie médicale et de gynécologie obstétrique pour les internes de gynécologie obstétrique, et il sera impossible d’en trouver des supplémentaires pour y intégrer les internes de gynécologie médicale. La formation des futurs gynécologues médicaux serait bradée, tout en portant atteinte à celle des futurs gynécologues obstétriciens.
Ce DES ne sera pas reconnu au niveau européen : information avancée par le CNGOF en juin 2000, puis vérifiée et confirmée par B. Kouchner (Journées de la Fédération des Cercles d’Etude des GO, septembre 2001), et interdirait aux internes ayant validé ce DES d’exercer ailleurs qu’en France.

L’ENTOG ( European Network of Trainees in Obstetrics and Gynaecology), association européenne des internes de gynécologie, confirme cette information et soutient notre opposition.

b/ les autres spécialités

La gestion de la démographie des internes de spécialité va pour l’instant continuer à se faire à numerus clausus stable (environ 1840 postes). La création des filières n’a fait qu’aggraver des situations précaires pour certaines spécialités devenues des urgences de santé publique (rapports de la DREES, rapport de la Commission Berlan). La création d’une filière de gynécologie médicale se ferait au détriment de spécialités sinistrées comme la chirurgie.

c/ les résidents en médecine générale

Depuis 1999, les résidents ont l’obligation d’effectuer un stage en gynécologie. Pour les mêmes raisons que celles citées précédemment, ils ont du mal à accéder à ces stages formateurs. La création d’un DES de gynécologie médicale les ferait entrer en concurrence directe avec les internes de gynécologie médicale. Les futurs généralistes n’auraient pas une formation en gynécologie performante.

2) Ce diplôme ne se justifie pas en terme de santé publique

a/ état des lieux

A l’heure actuelle : environ 6800 gynécologues exercent en France dont 1800 à l’hôpital (secteur public) et 5000 en ville (secteur libéral). Parmi les libéraux,
- environ 1800 sont gynécologues obstétriciens et pratiquent des accouchements et des actes de chirurgie, mais assurent également une activité de consultation représentant près de 50% de leur activité.
- environ 3200 n’exercent pas l’obstétrique : parmi eux,
  - 1750 ont une activité exclusive de gynécologie médicale, sont à 90% des femmes, et voient annuellement le moins de patientes.
  - 1150 sont gynécologues obstétriciens de formation mais ont renoncé à la pratique des accouchements. Ils ont une activité mixte (consultation et chirurgie), mais essentiellement de gynécologie médicale. Ce sont eux qui voient annuellement le plus de patientes.
Les gynécologues médicaux se positionnent sur les grand centres urbains, délaissant le reste de la population. La densité nationale moyenne des gynécologues médicaux est de 22 pour 100 000 Femmes (mais à Paris, 64 !). Les deux autres régions à densité plus élevée sont PACA et sud ouest. (sources : CNAM)

Au total, ce sont surtout les gynécologues mixtes et les gynécologues obstétriciens qui exercent la plus grande partie de la gynécologie médicale en France, se répartissant plus harmonieusement sur le territoire national. En terme de santé publique et de dépistage, ils couvrent, avec les médecins généralistes, la majorité de la population féminine française.

b/ projections démographiques

Depuis l’instauration de la filière de gynécologie obstétrique (mise en place pour corriger la pénurie démontrée de gynécologues obstétriciens) (rapport Nicolas), le nombre d’internes inscrits dans cette spécialité a massivement augmenté passant de 450 en 1998, à 750 au 1er janvier 2003 (soit 65% d’augmentation).
Par ailleurs, cette augmentation (qui n’a pas encore atteint son apogée) s’est accompagnée d’une nette féminisation, puisque l’on compte près de 450 internes femmes, soit environ 60%. Il paraît très probable qu’une partie de ces gynécologues obstétriciens développeront, à court, moyen ou long terme, une activité exclusive de gynécologie médicale, correspondant aux souhaits des patientes françaises.
L’AGOF, qui a déjà démontré lors d’une enquête menée en 2000 que l’ensemble des gynécologues obstétriciens en formation n’envisage pas de renoncer à son activité de gynécologie médicale, a interrogé l’ensemble des internes de gynécologie obstétrique nommés en 2002 : une dizaine s’oriente d’emblée vers ce type de carrière, et une autre dizaine est encore indécise, tout en ayant pour but d’obtenir un diplôme que nul ne contestera.
C’est parmi ces médecins que se trouve la relève de la gynécologie médicale.(sources : AGOF)
La prise en charge de la pathologie gynécologique courante par les médecins généralistes est une donnée qui se confirme :
- d’une part du fait de l’amélioration de la formation en gynécologie des médecins généralistes, par le biais d’un stage obligatoire en gynécologie (éventuellement complété d’un DU de gynécologie dont le succès depuis sa création confirme l’intérêt porté par les jeunes omnipraticiens à cette facette de leur exercice).
- d’autre part, du fait de la féminisation massive de la médecine générale, qui aura sans doute beaucoup plus à cœur que ses aînés de prendre en charge la médecine de la femme. Les réticences de certaines patientes à consulter leur médecin de famille pour leur suivi gynécologique courant sont de natures à se lever lorsqu’il s’agit d’un médecin femme.

Par conséquent, et comme dans toutes les autres pays européens où le suivi gynécologique des femmes est de bonne qualité, l’intérêt de santé publique (et d’économie de la santé) doit s’organiser de la manière suivante :

en première intention : les activités de dépistage, contraception, suivi de grossesse, surveillance de traitement hormonal doivent être assurés par les médecins généralistes formés
en deuxième intention : le gynécologue obstétricien sera le référent du médecin généraliste en cas d’éventuelles difficultés

Cette prise en charge ne remet pas en question l’accès direct au gynécologue par la patiente. C’est celle qui couvre la majorité des femmes de France confirmant que la création d’un DES distinct de gynécologie médicale est inutile.

La France débute une crise démographique médicale majeure (diminution du nombre de médecins de 20% d’ici à 2020, en même temps qu’une augmentation de 6% de la population française). Il paraît donc urgent de concentrer les médecins en formation sur des spécialités en crise, et d’éviter de disperser les énergies en créant inutilement un diplôme de piètre qualité qui ferait double emploi.

Pour toutes ces raisons, nous demandons au gouvernement de surseoir à son projet et d’engager une véritable réflexion afin de définir une santé publique de dépistage gynécologique cohérente et performante, c’est à dire :