CNGOF accueil < 

2000. MISES A JOUR EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE. TOME XXIV

(p. 5) Progrès récents en diagnostic prénatal :
que reste-t-il des prélèvements foetaux invasifs ?

C. d'Ercole, A. Lévy-Mozziconacci, R Shojai, L. Piéchon, F. Bretelle, C. Gire, L. Boubli (Marseille)

Les progrès récents en diagnostic prénatal ont permis de réaliser ou d'entrevoir dans un avenir proche une meilleure pertinence dans l'indication des prélèvements, le développement de méthodes moins ou non invasives de diagnostic prénatal, la possibilité de réalisation plus précoce de ces examens au cours de la grossesse et une amélioration de la rapidité des résultats.

Le dépistage le plus performant des anomalies chromosomiques associe actuellement l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale entre 10 et 14 SA et le dosage des marqueurs sériques au cours du premier trimestre de la grossesse.

L'hybridation in situ fluorescente sur cellules amniotiques non cultivées permet de diagnostiquer de façon fiable en 24 heures les principales aneuploïdies mais ne permet pas d'éliminer toutes les anomalies chromosomiques.

Le diagnostic prénatal par analyse de l'ADN permet de réaliser le diagnostic de nombreuses anomalies génétiques. Les avantages de l'analyse de l'ADN sont l'accès aisé au matériel d'étude (liquide amniotique, trophoblaste, sang foetal).

L'isolement d'érythroblastes foetaux ou d'ADN foetal dans le sang maternel permet des études de l'ADN par PCR et chromosomiques par hybridation in situ fluorescente. Il paraît actuellement envisageable de promouvoir une politique de dépistage incluant ce type de technique afin de diminuer le nombre de prélèvements ovulaires invasifs.

Le diagnostic génétique préimplantatoire est actuellement réalisé en France. Il nécessite la réalisation d'une fécondation in vitro et est réservé à un nombre limité d'indications.

Le diagnostic positif d'infection foetale virale ou toxoplasmique est actuellement obtenu grâce à l'étude du liquide amniotique. Le pronostic de l'infection foetale est évalué essentiellement par l'échographie. L'intérêt de la biologie sanguine foetale pour évaluer le pronostic reste encore à évaluer.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 47) Misoprostol pour le déclenchement du travail

M. Boulvain, C.-M. Stan (Genève)

De nombreux auteurs ont évalué le misoprostol comme moyen de déclenchement du travail. Ce produit semble avoir une efficacité au moins équivalente aux PGE2 ou à l'ocytocine. Le risque d'effets secondaires (hypercinésie, contracture utérine, hyperstimulation accompagnée d'anomalies du tracé foetal, liquide amniotique méconial) semble plus important, surtout lorsque des doses élevées sont utilisées. À faible dose, les effets secondaires maternels et néo-nataux semblent comparables à ceux des PGE2 ou de l'ocytocine. La voie et la dose optimale restent à déterminer. Les comprimés de misoprostol coûtent moins cher que les prostaglandines E2. Toutefois, l'analyse du rapport coût/efficacité n'a pas été réalisée. Ce produit est stable à la température ambiante, ce qui facilite le stockage. Le misoprostol est contre-indiqué chez les femmes avec césarienne antérieure, étant donné le risque de rupture utérine.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 71) Prématurité extrême (< 28 SA) : mortalité et morbidité neurologique

P. Truffert, A. Ego, D. Subtil (Lille)

L'évaluation du pronostic, en termes de mortalité et de morbidité neurologique, des prématurissimes (< 28 SA) amène à aborder de nombreux problèmes méthodologiques. Ceux-ci comprennent la définition des limites inférieures de déclaration et les modalités de déclaration des décès. La diffusion des résultats concernant le pronostic de ces enfants à haut risque participe à l'élaboration des convictions des soignants. Celles-ci interviendront directement dans le degré de prise en charge des enfants les plus immatures. Il faut également souligner l'importance du choix des définitions utilisées tant pour l'analyse de la mortalité que de la morbidité neurologique. Après un rappel de ces différents points méthodologiques, les résultats concernant ces deux indicateurs de santé sont exposés. Ils sont tirés d'une sélection d'études conduites sur une base géographiquement définie. Ils concernent des cohortes d'enfants nés après la diffusion du traitement par le surfactant. Ces résultats font apparaître une dispersion importante des résultats par âge gestationnel tant au niveau de la mortalité que de la morbidité neurologique. Les données disponibles en 2000 sont insuffisantes et ne concernent que le moyen terme. Cela justifie la mise en place d'un suivi plus systématique à long terme de ces populations à haut risque qui pourraient bénéficier d'une prise en charge précoce.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 91) Syndrome des antiphospholipides primitif et grossesse

B. Carbonne, J. Cabane, C. Cudeville, E. Cynober, K. Trabelsi, J. Milliez (Paris).

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est défini par l'association de manifestations cliniques, thromboemboliques et obstétricales, et de la présence d'anticorps antiphospholipides (aPL) de type anticoagulant circulant et/ou anticardiolipines.

Les manifestations obstétricales, qui sont partie intégrante du syndrome, sont les fausses couches spontanées précoces à répétition, les morts foetales in utero et les complications vasculaires avérées de la grossesse : pré-éclampsie sévère, retard de croissance intra-utérin sévère d'origine vasculaire... Dans le contexte du SAPL, le risque de récidive au cours des grossesses ultérieures est élevé, justifiant des mesures préventives. Le traitement le plus adapté pour diminuer le risque de récidive est l'association aspirine-héparine. Toutefois, la relative simplicité de ce traitement ne doit pas conduire à une surmédicalisation de certaines grossesses qui ne le justifient pas, comme par exemple la présence isolée d'aPL ou des antécédents atypiques associés à des taux faibles d'aCL.

La bonne connaissance de ce syndrome doit permettre au clinicien d'effectuer à bon escient une recherche d'anticorps antiphospholipides et de proposer une prise en charge adaptée du risque obstétrical et thrombo-embolique maternel.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 127) Faut-il laisser accoucher les sièges par voie basse ?

L. Marpeau (Rouen)

Lorsqu'un foetus se présente par le siège, à terme ou en travail, l'attention de tous se focalise sur les risques de traumatisme liés aux difficultés d'extraction et sur l'éventuelle survenue d'une asphyxie en cours d'expulsion. Les avis contradictoires recueillis ici et là dans la littérature font régner la confusion et la peur.

Il est certain qu'un foetus en présentation du siège est un foetus souvent intrinsèquement plus fragile qu'un autre. Sachant cela, il faut lui proposer une surveillance de fin de grossesse adaptée et une sélection à la voie basse rigoureuse et équilibrée où la confrontation céphalo-pelvienne prend une grande part. Les techniques de direction du travail en phase active sont licites mais il faut en exiger un résultat brillant sous contrôle permanent du rythme cardiaque foetal dont l'interprétation doit être sévère.

oeLe recours à la césarienne en urgence doit être possible et l'ensemble de l'équipe présente : obstétricien, anesthésiste, sage-femme et pédiatre.

On ne tire pas sur un siège pour le faire descendre dans l'excavation, la dynamique utérine et les efforts expulsifs sont les seuls à y être autorisés. Quand l'ombilic est à la vulve on peut et on doit, s'il le faut, toucher au foetus. Ce sera pour aider au dégagement des membres inférieurs et pratiquer doucement une manoeuvre de Lovset ; on ne touche au foetus que lorsque la patiente pousse sur une contraction utérine. L'accouchement se termine par une manoeuvre de relèvement et parfois par une prise directe de forceps si le pôle céphalique reste prisonnier des parties molles.

Nombreux sont les auteurs qui souscrivent à ces recommandations ; ce sont ceux qui pensent qu'une grande partie des accidents sur sièges ont pour origine un événement survenu en antepartum ou pendant la première phase du travail.

******************************************************************

FAUT-IL LAISSER ACCOUCHER LES SIÈGES PAR VOIE BASSE ?
ou
"Comment donner un sens à des résultats significatifs ?"

(COMPLÉMENT INSÉRÉ APRÈS LA PUBLICATION DU LIVRE DES MISES À JOUR 2000)

Loïc Marpeau*
* Clinique gynécologique et obstétricale
Hôpital Charles Nicolle
76031 ROUEN CEDEX
loic.marpeau@chu-rouen.fr

INTRODUCTION

L'article de Mary E Hannah, épidémiologiste canadienne, publié récemment (Lancet 2000;356: 1375-1383), est venu semer le trouble dans les esprits déjà passablement perturbés des gynécologues obstétriciens. Ce travail, prospectif, randomisé en "intention de traiter", mené sur des sièges à terme, devait enfin éclairer objectivement nos conduites devant ce type de présentation. Il n'en est rien malheureusement, les auteurs ayant "raté" toute la partie "discussion " de leur publication.

Comment peut-on donner à des résultats, irréfutables sur le plan méthodologique, un sens qu'ils n'ont pas ? Peut-être parce que la discussion appartient aussi aux cliniciens, cliniciens qui, dans l'affaire qui nous préoccupe, sont absents ou fraîchement convertis au nouveau culte de l'Épidémiologie...

LES RÉSULTATS DU LANCET

DISCUSSION CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE OBSTÉTRICALE

CE QUE MARY HANNAH AURAIT PU CONCLURE...

CONCLUSION

Il n'est toujours pas démontré qu'une intention de voie basse, soigneusement sélectionnée, soigneusement surveillée avant et pendant le travail dans une maternité correctement équipée soit une hérésie. Par contre, un déclenchement par gel de prostaglandines à 42,1 semaines d'aménorrhée, surveillé en auscultation intermittente loin d'un bloc opératoire en est une... Les obstétriciens cliniciens français le savaient depuis longtemps.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 145) Analyse automatisée du rythme cardiaque foetal

D. Subtil, P. Vaast, C. Geron, R. Matis, P. Dufour, F. Puech (Lille)

L'analyse anténatale et automatisée du rythme cardiaque foetal (RCF) repose sur l'emploi d'un matériel à peine plus sophistiqué que celui qui est utilisé pour l'analyse visuelle. Elle donne lieu à des mesures objectives et écrites des différents éléments du RCF : fréquence de base, variabilité à long terme, variabilité à court terme, périodes continues de haute ou de basse variabilité, nombre d'accélérations ou de décélérations foetales. Les anomalies sont signalées par un astérisque. À l'inverse, l'enregistrement peut être arrêté dès que les critères de bien-être foetal définis par Dawes et Redman sont présents.

Il n'y a aucune preuve que l'analyse automatisée ait une meilleure sensibilité que l'analyse visuelle dans le dépistage de la souffrance foetale. En revanche, en dépistant rapidement les foetus à faible risque d'acidose ou de décès in utero, elle apporte un confort et une économie appréciables dans le suivi des foetus à risque, même en l'absence d'accélération ou en présence de décélérations. Elle permet de faire reposer les attitudes obstétricales sur des critères fiables et vérifiables a posteriori, et de limiter la durée de l'examen à 16 minutes en moyenne. Ces avantages sont particulièrement intéressants chez les foetus à risque d'hypoxie (RCIU, diminution des mouvements actifs, terme dépassé) et surtout en cas d'âge gestationnel faible. On peut souhaiter que l'utilisation a posteriori des données informatisées soit facilitée par des améliorations ultérieures du logiciel. L'analyse anténatale et automatisée du RCF devrait en particulier aider à l'étude des facteurs qui influencent le pronostic des enfants à long terme

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 173) Mort foetale d'un jumeau

M. Dreyfus, T. Beillat, L. Durin, Y. Bekkari (Caen)

La mort in utero d'un jumeau est une situation non exceptionnelle puisque sa fréquence oscille entre 0,5 et 7 %. Certains points communs à toutes les études rétrospectives doivent être notés : forte prévalence des grossesses monochoriales (50 à 75 %), risque de décès foetal trois fois supérieur pour ces grossesses par rapport aux grossesses bichoriales.

Les causes du décès sont non spécifiques (insuffisance placentaire, syndromes vasculo-rénaux) ou spécifiques des grossesses gémellaires monochoriales (pathologie funiculaire, syndrome transfuseur-transfusé, autres pathologies vasculaires).

Les conséquences maternelles comportent bien plus les répercussions psychologiques du décès que les exceptionnels troubles de la coagulation qui surviendraient après une mort foetale prolongée. Les conséquences foetales dépendent de la chorionicité et de l'origine du décès. Ces conséquences peuvent être sévères dans les grossesses monochoriales en raison d'anastomoses vasculaires systématiques entre les circulations foetales. Les risques sont plus grands lorsque les anastomoses sont artério-artérielles ou veino-veineuses. Les lésions, principalement cérébrales, mais aussi rénales ou digestives, se constituent concomitamment au décès. Le mécanisme actuellement accepté est en rapport avec une hypovolémie brutale entraînant une anémie aiguë avec hypoxie sévère chez le survivant, suivie d'une ischémie viscérale.

Le pronostic à court terme dépend de la chorionicité et de l'étiologie du décès. Dans les grossesses bichoriales la prématurité est le risque majeur. La constitution de lésions cérébrales (leucomalacies périventriculaires) domine le pronostic des grossesses monochoriales. Ces lésions n'apparaissent qu'après une quinzaine de jours suivant le décès, ce qui nécessite d'effectuer régulièrement certains examens complémentaires (échographie cérébrale, imagerie par résonance magnétique) dans le but d'un diagnostic anténatal. À long terme le risque de décès pour le survivant est de 50 % avant 34 semaines et de 19 % après 34 semaines. Le taux de handicap à huit ans est de 4, 6 %.

En règle générale le traitement principal est la lutte contre la prématurité lorsque la cause ayant entraîné le décès du premier jumeau ne perdure pas. Si le décès survient au cours d'une grossesse monochoriale, l'attitude attentiste doit être prônée après une information éclairée des parents, permettant le diagnostic de lésions cérébrales d'apparition anténatale.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 185) Les enfants de la FIV et de l'ICSI

S. Epelboin, F. Merlet, S. Bulwa, N. de Medeiros (Paris)

Vingt-deux ans après la première conception par Fécondation In Vitro (FIV) ayant abouti à une naissance, plusieurs centaines de milliers d'enfants sont nés après procréation assistée et ont grandi de par le monde. Dans la plupart des pays européens, on estime actuellement que les naissances après Assistance Médicale à la Procréation (AMP), représentent environ 1,2 % du total des naissances. De nombreuses données sont disponibles sur le déroulement des grossesses et des naissances après AMP provenant de registres nationaux ou de suivis organisés dans certains centres. Les données à la naissance sur les enfants conçus en FIV sont concordantes, elles témoignent d'un certain nombre de pathologies gravidiques et néo-natales telles que l'élévation des taux de prématurité, d'hypotrophie, et de mortalité périnatale ; cette élévation, attribuée à l'âge plus élevé et aux antécédents gynéco-obstétricaux des mères prises en charge en FIV, est retrouvée indépendamment des grossesses multiples, génératrices par elles-mêmes de perturbation de ces indicateurs. Les grossesses multiples représentent en effet le souci majeur de l'AMP, puisque les complications néo-natales sont presque doublées en cas de grossesse gémellaire (1,7 % versus 0,9 % pour les uniques), l'écart se creusant surtout en cas de grossesse triple (5,3 %). La modération actuelle des politiques de transfert embryonnaire a pour conséquence une diminution des grossesses multiples et des taux globaux de prématurité et d'hypotrophie. L'ensemble des travaux est en faveur d'une absence d'augmentation significative du taux de malformations congénitales des enfants nés après FIV.

Les caractéristiques des grossesses et des enfants nés après ICSI sont comparables à celles des "enfants FIV", hormis la survenue de malformations congénitales et d'anomalies génétiques pour lesquelles les conclusions sont moins formelles. Malgré l'absence d'harmonisation méthodologique entre les différentes études, on peut cependant à l'heure actuelle constater qu'aucune ne prouve une augmentation significative des taux de malformation des enfants nés après ICSI comparés à la population générale ou aux enfants nés après FIV.

Le devenir à moyen et long terme des enfants nés après FIV fait l'objet de plusieurs études de cohortes extrêmement rassurantes. Le développement et la santé des enfants nés après ICSI ont été étudiés de façon prospective depuis l'introduction de la technique en 1992. Les résultats de ces enquêtes sont également optimistes.

L'ensemble de ces conclusions demande à être complété par un suivi à plus long terme, qui intègre les données obstétricales et pédiatriques et affine l'analyse des complications selon les indications des techniques, afin de déterminer, peut-être, des sous-groupes plus à risques pour la santé des enfants. Cet impératif permettrait de fournir aux couples stériles, futurs parents, les probabilités exactes de pouvoir élever 1 (ou 2) enfants en bonne santé. Ces suivis doivent s'effectuer dans le respect de l'intimité familiale.

Il faut, à l'heure actuelle, retenir le fort pourcentage d'enfants qui vont bien, élevés dans des familles motivées, bien que souvent marquées par un long passé d'attente et d'échecs.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 221) Contraception et sexualité de l'adolescente

N. Seince, M. Uzan (Bondy)

L'adolescence est une étape transitoire mais capitale dans l'éducation de ces jeunes patientes pour leur comportement vis-à-vis de leur sexualité et leur contraception.

La sexualité à l'adolescence est sporadique, non planifiée avec un risque de grossesse réputée à risque : augmentation de la prématurité et de l'hypotrophie foetale. Les risques de maladies sexuellement transmissibles, notamment l'infection par le virus HIV, sont des sujets préoccupants chez les adolescents en raison des conséquences à long terme que ces MST peuvent engendrer et leur coût pour la société.

En raison du caractère imprévu des premières relations sexuelles, un moyen contraceptif n'est utilisé que dans la moitié des cas. La prescription d'une contraception chez l'adolescente nécessite un suivi régulier afin de répondre aux questions en suspens, d'informer sur l'utilisation conjointe dans certains cas de la pilule et du préservatif, tout en n'oubliant pas la contraception d'urgence dont l'accès est de plus en plus facile.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 237) Désir de grossesse et infertilité des couples infectés par le VIH

J.-L. Benifla, C. Sifer, C. Poncelet, Ph. Faucher, M. Naouri, A. Neuraz, S. Alvarez, A. Devaux, G. Feldmann, P. Madelenat (Paris)

(Conclusion)

La mise en place de la trithérapie a largement contribué à augmenter l'espérance et la qualité de vie des patients HIV positifs, générant ainsi une demande de plus en plus forte de la part des couples d'une prise en charge de conception par l'AMP. Après un certain refus de principe en réponse à cette demande, la réflexion engagée depuis bientôt 3 ans sur ce sujet par les professionnels de l'AMP semble s'orienter vers une future validation de la recevabilité des demandes sous couvert d'un protocole de recherche clinique respectant des règles de sécurité sanitaire adaptées. Notre détermination à prendre en charge la demande de ces couples VIH par l'initiation de protocoles collaboratifs nationaux devrait diminuer le sentiment d'injustice qu'ils ressentent face à leur séropositivité.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 253) Prise en charge initiale des lésions mammaires infracliniques

S. Uzan, J.-Y. Seror, J. Chopier, M. Antoine, Y. Benchimol, E. Mathieu (Paris)

La découverte de lésions infracliniques sera de plus en plus fréquente, en particulier du fait de la diffusion des campagnes de dépistage (individuel ou de masse).

La découverte de ces lésions infracliniques comporte un double risque : soit intervenir uniquement en cas de lésion franchement suspecte mais cette procédure risque alors d'ignorer des cancers débutants dont le pronostic est le meilleur ; soit intervenir dès lors qu'apparaissent des images "anormales" ce qui conduit à un taux d'interventions "inutiles" trop élevé.

Toute la problématique de la stratégie est de combiner une excellente sensibilité à une excellente valeur prédictive négative. De nombreuses possibilités ont été introduites ces dernières années : agrandissement, numérisation, IRM, échographie, techniques cytologiques, techniques de micro-histologie ou de macro-histologie ; elles ont toutes pour but de conduire à ne pas opérer des patientes présentant un risque inférieur ou égal à 4 % et à opérer des patientes chez qui le risque de découvrir une lésion est largement supérieur à 50 %.

Cette inflation de moyens conduit dans certains cas à une inflation d'examens inutiles voire conduisant à des décisions erronées et à des retards diagnostiques inacceptables.

Le praticien doit donc, dès la constatation de l'image, imaginer une stratégie le conduisant à prendre ou non une décision d'intervention. S'il doit utiliser tous les moyens disponibles de façon judicieuse, il doit également ne pas hésiter à faire appel à des avis spécialisés, voire à des structures multidisciplinaires qui apparaissent de plus en plus fréquemment comme étant des éléments essentiels d'une prise en charge de qualité.

Ces éléments de décision et de stratégie sont présentés dans cette revue en privilégiant les étapes initiales.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 281) Les dispositifs intra-utérins

D. Serfaty (Paris)

Utilisés en France par 16,1 % des femmes et 20 à 49 ans et par 140 millions d'utilisatrices dans le monde, où ils représentent la première méthode de contraception réversible, les dispositifs intra-utérins (DIU) ont un mécanisme d'action encore imparfaitement connu. Les DIU les plus utilisés actuellement sont au cuivre. Mais il existe également des DIU diffusant soit de la progestérone soit un progestatif de synthèse et qui sont préférentiellement indiqués en cas d'anémie, de ménorragies ou de dysménorrhée.

Indépendamment de leur utilisation en contraception, ces DIU diffusant des hormones ont des propriétés thérapeutiques précieuses. En particulier, ils pourraient constituer une alternative intéressante aux divers traitements médicaux ou chirurgicaux des ménométrorragies dans de nombreux cas.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

(p. 307) Traitement hormonal substitutif de la ménopause et risques de cancer

P. Lopes, E. Miannay, M. Boudineau, P. Guihard (Nantes)

Le traitement hormonal de la ménopause permet de traiter les symptômes climatériques et de prévenir l'ostéoporose ; l'observance du THS reste limitée par les effets secondaires et les risques de cancer (sein et endomètre notamment).

Le risque, induit par les estrogènes, d'augmentation de l'incidence du cancer de l'endomètre, impose l'adjonction systématique de progestérone ou de progestatifs 12 jours par mois. L'augmentation du risque de cancer du sein avec le THS est, dans la méta-analyse d'Oxford, modeste et liée à la durée du THS. L'information dont doit bénéficier la patiente repose sur 10 points détaillés par les auteurs.

Le THS semble réduire l'incidence et la mortalité par cancer du col de 30 à 50 %.

Au total, la décision de donner un THS, pour une durée prolongée (plus de 10 ans) résulte des objectifs du traitement et de l'évaluation individuelle de la balance risque-bénéfice.

<  Sommaire des Mises à Jour <

                                              

Haut de page

 CNGOF accueil <