| < CNGOF accueil < |
V. Juhan, P. Champsaur, N. Girard, G. Moulin, J.-M. Bartoli (Marseille)
L'imagerie gynécologique a bénéficié de nombreuses innovations technologiques ces dernières années. L'échographie reste l'examen de première intention, mais l'imagerie par résonance magnétique et le scanner, ont maintenant prouvé leur intérêt. Elles complétent utilement l'échographie parfois insuffisante ou douteuse.
L'IRM, technique non irradiante, permet grâce à son excellent contraste tissulaire, une étude anatomique précise. Dans le cadre des lésions utérines bénignes, elle dresse une cartographie des myomes, pose le diagnostic d'adénomyose et précise le type exact de malformation utérine. Dans l'endométriose, l'IRM est nettement supérieure au scanner et permet de visualiser des localisations ovariennes et extra ovariennes. L'exploration des prolapsus pelviens par résonance magnétique est en cours d'évaluation et semble prometteuse. En carcinologie, l'IRM est utile pour apprécier l'extension locale. Ses limites principales restent son coût élevé et sa faible disponibilité.
Le scanner, avec une bonne résolution spatiale, est irremplaçable pour la recherche de métastases, permettant une exploration thoracique, abdominale et pelvienne au cours du même examen. Pour le diagnostic de kyste dermoïde, le scanner a une fiabilité excellente.
Devant une suspicion d'anomalie cérébrale à l'échographie, l'IRM apporte des informations capitales pour la prise en charge obstétricale.
La principale indication de l'IRM du sein reste la surveillance des seins traités, quand il existe un doute mammographique et échographique.
La pelvimétrie par tomodensitométrie, grâce à sa fiabilité et à la faible irradiation, est une alternative intéressante de la pelvimétrie classique. La pelvimétrie par résonance magnétique, qui évite l'irradiation foetale, est sans doute la technique d'avenir.
Devant la multiplicité des techniques d'imagerie, la collaboration entre gynécologues et radiologues paraît fondamentale pour une utilisation pertinente et bénéfique de ces techniques.
Ph. Judlin (Nancy)
Les maladies sexuellement transmissibles (infection à VIH exclue) regroupent de nombreuses pathologies infectieuses d'origine bactérienne, parasitaire ou virale. Elles sont ici divisées en MST classiques, MST potentielles, où la contamination par voie sexuelle n'est qu'un des modes possibles, et MST d'origine virale. Ces infections sont, en 1998, d'importance inégale. Certaines MST comme la syphilis, la gonococcie ou la trichomoniase ont vu leur prévalence fortement diminuer en Europe occidentale. D'autres, en revanche, sont en pleine expansion : maladies virales comme l'herpès génital, les hépatites B et C et les infections à papillomavirus et à cytomégalovirus et, dans une moindre mesure, les chlamydioses. Pour chaque affection, les principales particularités cliniques, les moyens modernes du diagnostic et les traitements actuels sont détaillés. À chaque fois que possible, les perspectives thérapeutiques futures tant curatives que préventives (vaccins) sont envisagées.
D. Dewailly, A. Boucher, E. Merlen (Lille)
Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) rend compte de la majorité des cas d'hyperandrogénie et de troubles ovulatoires et donc d'infertilité d'origine endocrine. Il comporte trois composantes dont l'association n'est ni constante, ni obligatoire : l'hyperandrogénie, principalement due à la dysrégulation des cellules théco-interstitielles de l'ovaire, l'anovulation, liée à la dysrégulation des cellules de la granulosa, et le syndrome métabolique, sous-tendu par un état d'hyperinsulinisme et d'insulinorésistance. Que ce soit dans la situation de l'hyperandrogénie ou de l'anovulation, le SOPMK est un diagnostic d'élimination. Les symptômes cliniques doivent être placés au premier rang des éléments de présomption, alors que les résultats hormonaux sont utiles pour exclure toute autre pathologie que le SOPMK. L'échographie, bien utilisée, avec des critères d'analyse rigoureux, permet de minimiser le flou diagnostique dont le SOPMK conserve encore la réputation. Les patientes avec SOPMK présentant un syndrome métabolique devront bénéficier d'un suivi endocrinologique au long cours. Les conseils hygiéno-diététiques seront rappelés à chaque consultation, les anomalies métaboliques seront réévaluées régulièrement afin de prévenir ou de retarder l'apparition des complications cardio-vasculaires.
G. Delande (Montpellier)
L'objet de cet article est de montrer comment l'opposition entre exigences sociales (symbolisées par des formules telles que " la santé n'a pas de prix " ou " le droit à la santé ") et contraintes économiques nées de la crise a suscité l'apparition et le développement de cette discipline relativement nouvelle qu'est l'économie de la santé.
Deux thèmes majeurs de ce champ d'analyse sont successivement étudiés dans la première partie : celui des dépenses de santé et celui de leur dérive en présence de mécanismes de régulation déficients, permettant l'amorce d'une réflexion sur le problème politique essentiel de la maîtrise des coûts sanitaires globaux.
La deuxième partie pointe quelques spécificités qui conduisent à focaliser l'attention sur deux implications importantes de l'analyse économique appliquée au domaine de la gynécologie-obstétrique : d'une part la très forte dépendance démographique de nos systèmes sociaux fondés sur la répartition ; d'autre part, le caractère exceptionnellement élevé du rendement social de l'investissement dans l'enfant.
J. Gondry, H. Sevestre, I. Denoual, J.-C. Boulanger (Amiens)
La conduite à tenir devant un frottis anormal reste actuellement en France très conventionnelle et schématiquement, elle nous semble pouvoir se résumer à :
- colposcopie d'emblée à partir des bas grades ;
- contrôle des frottis dans les ASCUS.
Elle sera probablement sujette à modification dans les années à venir en raison :
- des modifications des techniques cytologiques : le frottis en couche mince
permet une étude cytologique plus performante qui diminue
considérablement la proportion des frottis ininterprétables
ou d'interprétation limitée ;
- peut-être de l'apport de la lecture automatisée ;
- des progrès du typage viral avec des méthodes de détection
plus sensibles reconnaissant un plus grand nombre d'HPV oncogènes
et permettant l'évaluation concomitante de la charge virale. Si les
travaux en cours se confirment on peut imaginer qu'en cas de frottis anormal
le typage précisera à lui seul la conduite à tenir ;
- peut-être de l'introduction de nouvelles méthodes de
dépistage et d'évaluation telle Polar Probe.
M. Canis, R. Botchorishvili, C. Pomel, G. Le Bouedec, J.-L. Achard, A. Wattiez, J.-L. Pouly, G. Mage, J. Dauplat, H. Manhes, M.-A. Bruhat (Clermont-Ferrand)
À propos de coelioscopie et prise en charge du cancer, les conclusions suivantes peuvent être proposées.
Les données cliniques sont encore trop rares pour proposer des conclusions qui justifient de modifier la pratique clinique courante en remplaçant la laparotomie par la coelioscopie pour le traitement de tous les cancers.
Les données expérimentales peuvent être résumées de la manière suivante :
- L'incidence des métastases pariétales est plus élevée
après coelioscopie avec du CO2 qu'après une laparotomie ;
- La croissance tumorale est plus importante après laparotomie ;
- La dissémination tumorale est plus importante après une
coelioscopie avec du CO2 qu'après une laparotomie ;
- La coelioscopie sans gaz paraît intéressante dans la prise
en charge du cancer ;
- De nombreux traitements visant à prévenir la dissémination
sont en cours d'évaluation.
Les données des études expérimentales doivent être interprétées avec beaucoup de prudence pour deux raisons :
- de petites modifications de protocole peuvent modifier les résultats
;
- les différences entre les situations cliniques et les modèles
expérimentaux sont importantes, ce qui limite l'impact pratique des
données obtenues chez l'animal.
H. Letur-Könirsch (Paris)
En France, le don d'ovocytes est le don de gamètes de la femme d'un couple ayant procréé, à la femme d'un autre couple dans le cadre d'un projet parental. Destiné initialement à pallier le déficit exocrine ovarien, ses indications se sont étendues à certaines affections génétiques et aux cas documentés d'insuffisance ovarienne occulte.
Après une large délibération éthique et juridique, sa pratique est reconnue licite et les lois Bioéthique 94-653 et 94-654 du 29 juillet 1994 en encadrent l'exercice.
Ses principes généraux essentiels sont le volontariat, la gratuité, l'anonymat et la confidentialité du don.
Le fonctionnement des programmes de FIV-DO s'effectue dans des organismes autorisés sous la responsabilité de praticiens agréés pour le prélèvement et le traitement d'ovocytes issus de don.
La gestion de ces programmes représente la clef de voûte du système, car elle assume entre autres la vérification des indications, des documents légaux, de la sécurité sanitaire, l'appariement anonyme donneur-receveur et le recensement des résultats.
Les difficultés rencontrées dans l'exercice au quotidien du DO ont conduit au rassemblement des praticiens concernés dans un groupe d'étude pour le don d'ovocytes (GEDO). Celui-ci, travaillant sur différents thèmes, a pour but d'améliorer le service aux couples recourant à ce type d'AMP.
Actuellement 18 % des couples ayant bénéficié d'un replacement embryonnaire auront un enfant. Les études de suivi font état d'excellents résultats concernant les relations familiales, le développement physique et psychologique des enfants.
G. André, P. Poisbeau (Strasbourg)
Avec l'augmentation de l'espérance de vie, la maladie d'Alzheimer est devenue une préoccupation de santé publique fondamentale. La maladie d'Alzheimer touche davantage la femme que l'homme. Après 80 ans, 40 % des femmes vont présenter des symptômes associés à cette pathologie. La ménopause et la carence en estrogènes qui l'accompagne expliquent sans doute cette différence.
L'estradiol-17b peut être actuellement considéré comme un facteur neurotrophique fondamental. En préventif, il est susceptible de retarder la survenue de la maladie d'Alzheimer. Chez les patientes souffrant d'altération des fonctions cognitives, les estrogènes peuvent retarder le déclin cognitif. Ils sont capables d'amplifier l'effet des autres thérapeutiques et notamment les effets des inhibiteurs de la cholinestérase. L'allèle e4 de l'ApoE est un facteur de risque plus important chez la femme que chez l'homme. La recherche de l'ApoE-e4 est sans intérêt pour la population saine. Par contre, devant une suspicion de maladie d'Alzheimer, le phénotypage de l'ApoE-e4 peut aider au diagnostic et à la conduite thérapeutique.
La progestérone aurait un effet trophique au niveau du système nerveux central. Pour les progestatifs, nous ne disposons d'aucune étude épidémiologique permettant de penser qu'ils pourraient diminuer l'effet préventif potentiel des estrogènes.
Il est urgent de concevoir des études randomisées pouvant seules permettre d'apprécier l'effet préventif réel des estrogènes. Un retard d'apparition de la maladie d'Alzheimer de quelques mois ou courtes années représente déjà un bénéfice considérable. Retarder la maladie de 5 ans reviendrait à réduire le nombre de malades de 50 %.
M. Gamerre, B. Guidicelli, S. Olivier, G. Porcu, D. Cohen, M. Combe (Marseille)
En obstétrique, la recherche d'alternatives à l'hospitalisation traditionnelle est souhaitable pour des raisons médicales, psychosociales et économiques. Le suivi médical souvent d'assez longue durée permet le maintien à domicile de patientes enceintes auprès de leur famille avec une meilleure prise en charge psychologique et un soutien social plus efficace, l'espoir d'une plus grande efficacité dans la lutte contre la prématurité, et une diminution des coûts de plus en plus élevés de l'hospitalisation dite traditionnelle.
La mise en route d'une telle politique nécessite des moyens en personnel et en matériel, une équipe médicale responsable et centralisatrice des données, une évaluation de la qualité des soins et de leur efficacité afin d'évaluer les résultats d'une telle surveillance.
Les alternatives à l'hospitalisation en obstétrique reposent sur deux orientations, psychosociale et économique, apparemment parallèles, mais dont les finalités se rejoignent :
- sur le plan psychosocial : l'intérêt d'une prise en charge
ou d'une surveillance à domicile est évident, surtout dans
un contexte socio-économique défavorisé (proximité
de l'environnement familial) ;
- sur le plan économique : l'intérêt est probablement
évident par rapport à l'hospitalisation traditionnelle en tenant
compte néanmoins d'une évaluation rigoureuse des besoins et
d'une limitation des risques de surconsommation [1].
Trois périodes peuvent être individualisées : la grossesse, l'accouchement et les suites de couches. Si un consensus est en partie établi sur la grossesse et les suites de couches, par contre, l'accouchement à domicile reste l'objet apparemment justifié de nombreuses réticences sur le plan de la sécurité de la mère et de l'enfant.
J. Leveque , F. Foucher, T. Lesimple, J.-Y. Grall (Rennes)
Les cancers gynécologiques ou mammaires survenant lors de la grossesse sont particuliers par le jeune âge des patientes atteintes et la présence du produit de conception. Le cancer du sein (1 à 3 cancers pour 10 000 grossesses) est de survenue fortuite lors de la grossesse, et ne semble pas la compliquer, tandis que la grossesse exerce un effet délétère seulement chez les patientes avec envahissement ganglionnaire. Les constatations histologiques sont identiques à celles faites chez les patientes jeunes non enceintes et peuvent imposer des traitements adjuvants. La chirurgie radicale est souvent indiquée en raison de la foeto-toxicité des rayons qui ne peuvent être différés de plus de 2 mois. La chimiothérapie est contre-indiquée au 1er trimestre et à proximité de l'accouchement. L'interruption médicale de grossesse n'apporte pas de bénéfice pronostique. La survenue d'une grossesse après cancer du sein n'expose pas la patiente à plus de complications : le pronostic est celui du cancer initial et un délai de 2 ans est recommandé. Le cancer du col utérin est aussi fréquent, d'étiologie virale. La découverte du cancer à un stade précoce est habituelle, avec des conséquences pronostiques favorables. La seule influence du cancer est le choix de la césarienne comme mode d'accouchement pour la majorité des auteurs. Le traitement comprend une association radio-chirurgicale pour les stades précoces et une radiothérapie pour les formes évoluées. Les formes découvertes après 20 semaines de grossesse peuvent être traitées dès atteinte de la maturité foetale. Le cancer ovarien est beaucoup plus rare, de découverte échographique souvent. Son pronostic global est meilleur en raison de la plus grande fréquence des formes histologiques non épithéliales curables et des stades débutants. Les traitements conservateurs sont admis dans les stades Ia1 et dans les formes histologiquement peu agressives. Les cancers endométriaux sont exceptionnels se révélant par des saignements du premier trimestre, et de bon pronostic : les stades I bien différenciés sont la règle. Les cancers du tiers supérieur du vagin doivent être traités comme des cancers du col, les cancers vaginaux bas situés relèvent de la radiothérapie. Les rares cancers vulvaires seront traités en deux temps : vulvectomie pendant la grossesse et traitement de la région inguinale en post-partum. Il convient enfin de souligner que la grossesse est une période favorable pour une éducation sanitaire des patientes ayant trait en particulier aux attitudes de prévention et de dépistage systématique.
C. Fischer (Poissy)
De nouvelles techniques se sont récemment développées en matière d'analgésie obstétricale visant à réduire les effets secondaires de la péridurale (en terme d'issue de l'accouchement notamment) et à améliorer la satisfaction maternelle.
La PCEA (Patient Control Epidural Analgesia) permettant l'administration auto-contrôlée par la patiente d'un mélange d'anesthésique local très dilué et d'un morphinique liposoluble entraîne une diminution de consommation notable des 2 produits par rapport au mode continu ; ainsi qu'un meilleur indice de satisfaction maternelle. Le protocole optimal comporte un mélange Bupivacaïne 0. 125 % (ou moins) associé au Fentanyl ou Sufentanil et un mode d'administration par faible bolus sans débit continu.
La rachianalgésie morphinique assure une analgésie rapide et d'excellente qualité mais de durée limitée.
La RPS (Rachi Péri Séquentielle) permet d'assurer le relais par la péridurale. Cette technique améliore la satisfaction maternelle et permet la déambulation en réduisant au maximum l'incidence du bloc moteur. Les effets secondaires sont le prurit (très fréquent) et l'hypotension maternelle à l'induction (facilement corrigée par Éphédrine). Les complications infectieuses représentent le principal écueil de la technique. Les meilleures indications sont le travail hyperalgique et la déambulation au cours du travail.
L'effet de la déambulation sur le déroulement du travail et le mode d'accouchement reste controversé ; cette technique améliore très probablement la satisfaction maternelle et ses effets sur la mécanique obstétricale méritent d'être explorés.
N. Aflak, A.-G. Grebille, C. Anquetil, J. Bouquet de Jolinière, M. Levardon (Clichy)
L'hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale et anesthésique qui constitue la deuxième cause de mortalité maternelle en France. Or elle semble souvent évitable car la plupart des patientes à risque peuvent être identifiées avant ou pendant le travail.
À cet égard, la conduite obstétricale vis-à-vis de la délivrance est essentielle ; elle permet de prévoir les mesures de prévention et de traitement nécessaires.
Une fois l'hémorragie installée, tout retard ou hésitation dans la prise en charge pluridisciplinaire sont préjudiciables car ils favorisent l'apparition de troubles de la coagulation et l'installation d'un cercle vicieux.
Lorsqu'elle est possible, l'embolisation artérielle constitue un énorme progrès dans le traitement conservateur non invasif, surtout après les accouchements par voie basse.
La dévascularisation utérine étagée semble une technique chirurgicale prometteuse, car réalisable dans toutes les conditions, conservatrice de la fertilité maternelle, et manifestement efficace.
Face à l'hémorragie de la délivrance, il faut avoir un plan d'action univoque et progressif et lutter contre non seulement l'inertie de l'utérus, mais aussi celle de l'obstétricien.
G. Lévy, M.-H. Bouvier-Colle (Caen - Paris)
Le nombre de dossiers examinés est certes encore insuffisant pour aboutir à des conclusions statistiquement significatives.
Un certain nombre de points essentiels peuvent cependant déjà être soulignés :
- La cause la plus fréquente de mort maternelle semble être
l'hémorragie ;
- Lorsque cette étiologie est la cause, 3 fois sur 4 la mort aurait
pu être évitée par une réaction plus rapide et
des gestes mieux appropriés ;
- Dans le cadre des avortements on ne recense plus aucun cas de mort maternelle.
Le travail du Comité mérite sûrement d'être poursuivi afin de recueillir suffisamment de cas pour atteindre une signification statistique certaine.
La publication et l'analyse des résultats doivent avoir pour les personnels médicaux, non pas un objectif critique, mais une action pédagogique afin d'améliorer les chiffres de la mortalité maternelle.
A. Rogier, J. Mouchel (Laval - Le Mans)
Le devoir d'information et de conseil du médecin à l'égard de son patient résulte d'obligations déontologiques, contractuelles, légales et jurisprudentielles.
Le médecin doit proposer à son patient " une information loyale, claire et appropriée ", intelligible, et cette information a pour objet de permettre au patient de consentir de façon éclairée à l'acte médical qui lui est proposé, ou de faire un choix entre plusieurs propositions.
La problématique de la preuve de l'information, récemment bouleversée par l'arrêt de renvoi de la Première Chambre Civile de la Cour de Cassation rendu le 25 février 1997, ne doit pas faire perdre de vue qu'avant d'avoir à apporter la preuve qu'une information a été donnée, il peut paraître essentiel qu'elle l'ait été dans de bonnes conditions.
M.-A. Lallemand, D. Benhamou (Clamart)
La transfusion autologue programmée est un moyen efficace de lutter contre le recours à la transfusion homologue (et à ses risques immunologiques et infectieux notamment). En Obstétrique cependant, tant du fait de la réduction des indications de la transfusion en général (d'hématocrite accepté plus bas qu'autrefois, de l'ordre de 25-30 %) que du fait de la difficulté extrême à cibler les populations à risque, l'autotransfusion est actuellement très peu employée. La seule indication raisonnable semble être le placenta praevia lorsque le saignement qu'il induit au cours de la grossesse est limité et que l'accouchement ne survient pas trop prématurément. Lorsque le prélèvement est indiqué, ses caractéristiques sont les suivantes : prise de volume sanguin de 5 à 7 ml/kg, répétée 3 fois maximum, au cours du 3e trimestre de la grossesse et avec un taux d'hémoglobine avant soustraction supérieur à 10,5 g/dl et un hématocrite supérieur à 32 %. Rares sont les cas où la transfusion autologue programmée est indiquée en raison d'un groupe sanguin rare ou de la présence d'agglutinines irrégulières.
En Gynécologie, il semble que seules les interventions majeures justifient de l'emploi de l'autotransfusion et notamment la chirurgie carcinologique pour laquelle le risque d'aggravation du cancer par la transfusion ne semble pas être un obstacle. Il n'y a pas de limite d'âge puisque de nombreuses études ont rapporté la bonne tolérance des prélèvements chez des sujets âgés de plus de 65 ans (même celles ayant une pathologie cardiaque et à condition d'exclure celles ayant une pathologie instable. Une supplémentation martiale doit être systématiquement prescrite). La récupération peropératoire de sang est peu utilisée notamment en Obstétrique en raison de la difficulté à séparer le liquide amniotique.
C. Lucas, C. Racinet (Grenoble)
1. La médicalisation de l'accouchement s'est accompagnée de l'adoption de la position horizontale lors de l'expulsion foetale.
Il paraît utile de s'interroger sur la mécanique obstétricale entraînée par cette position maternelle et ses conséquences maternelle et foetale.
D'autres positions existent qui semblent améliorer la qualité subjective de l'expulsion.
2. Les diverses positions se classent en :
- Positions verticales (assise, accroupie, debout et agenouillée)
;
- Positions horizontales (lithotomie, décubitus latéral, position
ventrale).
3. Conséquences anatomo-physiologiques des positions
- La position horizontale associe différentes composantes qui expliquent un manque de confort et une progression plus lente du travail ;
La compression aorto-cave peut également favoriser la souffrance foetale et l'hémorragie per partum ;
- Parmi les positions verticales, la position accroupie favorise au mieux la progression foetale.
4. L'analyse de la littérature récente (méta-analyses de Venditelli) recense 19 essais randomisés comparant position horizontale et autres positions. Elle montre un taux plus faible de souffrances foetales, de dépressions néo-natales, de déchirures du périnée, une tendance à la baisse des extractions instrumentales, mais une tendance à l'augmentation des hémorragies de la délivrance.
Il paraît possible de conseiller largement les positions verticales
lors de l'expulsion, tout en étant vigilant sur le risque
hémorragique.
B. Jacquetin, C. Boulleret, B. Fatton (Clermont-Ferrand)
Le terme thrombus génital est inadéquat et devra être remplacé par hématome puerpéral ou hématome périgénital.
Les hématomes graves concernent un à deux accouchements pour 1 000.
Leur point de départ est une hémorragie, le plus souvent veineuse, liée au clivage tissulaire secondaire à la rotation de la tête foetale. Des causes plus directement traumatiques, comme l'épisiotomie ou les déchirures vulvo-vaginales, ainsi que leur réparation inadéquate peuvent être en cause. Enfin, des hématomes retardés peuvent être dus à des nécroses par hyperpression tissulaire.
Trois formes sont couramment décrites, mais il est fondamental de distinguer l'hématome vulvaire et vaginal de l'hématome sous-péritonéal, de mécanisme et de prise en charge différents.
On n'est donc pas surpris de retrouver comme facteurs de risque principaux l'épisiotomie, les extractions instrumentales, la primiparité, et un certain nombre d'autres facteurs habituellement relevés dans le chapitre plus large des hémorragies obstétricales.
La symptomatologie varie selon la localisation de l'hématome et son importance. Le maître symptôme est la douleur souvent atroce.
La prise en charge doit être très rapide et efficace car l'hématome puerpéral est très grave, engageant le pronostic vital parfois, et exposant à de nombreuses complications et séquelles.
Lorsque cet hématome est volumineux, rapidement extensif ou récidivant, l'embolisation élective paraît la technique non seulement la plus séduisante, mais sans doute la moins risquée, à condition de disposer des structures, de la proximité, et de la disponibilité adéquate. Il sera toujours possible de réaliser une intervention chirurgicale conventionnelle, en particulier la ligature des artères hypogastriques, en cas d'échec de l'embolisation.
En cas d'hématome entre 5 et 10 cm de diamètre, l'incision-nettoyage-drainage paraît le meilleur compromis ; l'embolisation pourra venir au secours d'une reprise hémorragique.
Seuls les hématomes inférieurs à 5 cm, environ 1/3 des cas, pourront faire l'objet d'une simple surveillance.
Retenons que le choix de la tactique dépend essentiellement du bilan lésionnel initial et de la rapidité de l'évolution de l'hématome ; un examen précoce et complet sous valves est absolument indispensable.
La prévention reste malheureusement aléatoire, puisque
l'hématome puerpéral peut succéder à un accouchement
tout à fait normal.