Les TEXTES COMPLETS rédigés par les experts
et la BIBLIOGRAPHIE sont réunis dans le numéro spécial
du JOURNAL DE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET BIOLOGIE DE LA
REPRODUCTION
J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2000; 29 (suppl. n°2): 9-108
B. Carbonne, R. Frydman, F. Goffinet, F. Pierre, D. Subtil
Groupe de travail :
R. Frydman (Président), B. Carbonne, C. d'Ercole, F. Goffinet
(coordonnateur), F. Golfier, M. Palot, F. Pierre, J.C. Pons, D. Subtil, S.
Taylor, P. Truffert.
Lecteurs :
A. Benbassa, G.F. Blum, Ph. Boisselier, H. Cohen, C. Lejeune, G. Magnin,
R. Mathis, P. Poulain, F. Rozenberg.
Dans notre pays, l'accouchement par césarienne est de plus en plus
fréquemment réalisé (17,5 % des accouchements en 1998).
Comme dans d'autres pays, les raisons de cette augmentation sont multiples.
Il convenait dans ces recommandations pour la pratique clinique
de "faire le point" - au vu des données la littérature scientifique
actuelle - sur les risques et les bénéfices de chacune des
voies d'accouchement, sur la technique de la césarienne elle-même,
et sur les données disponibles concernant certaines indications. Une
proposition y est faite quant à l'attitude à avoir vis-à-vis
des patientes demandant la réalisation d'une césarienne
systématique "de convenance".
1. Risques et bénéfices actuels de chacune des voies d'accouchement
L'accouchement par voie basse est associé à une
mortalité et à une morbidité maternelle plus faibles
que l'accouchement par césarienne avant travail
(NP 2). Par rapport à la
voie haute et à âge gestationnel égal, il diminue le
risque de détresse respiratoire néonatale (NP3). Il expose
en revanche à une augmentation du risque de lésions urinaires
et anales dont les déterminants, les moyens de prévention et
les conséquences à long terme sont encore mal connus (NP 2).
La césarienne en cours de travail est associée à
un risque de mortalité et de morbidité maternelles nettement
plus élevées que la césarienne avant travail.
Dans ces conditions, l'accouchement par voie basse doit être
préféré a priori à la réalisation
d'une césarienne avant travail, mais son bien fondé
doit être reconsidéré dans toutes les situations où
le risque de césarienne en cours de travail peut être
affirmé comme très élevé a priori (NP
4). Cependant, le taux de césariennes pendant le travail à
partir duquel une césarienne avant travail devrait être
préférée à la tentative d'accouchement par
voie basse n'est pas connu (NP 4).
Macrosomie
La macrosomie foetale est associée à un excès de
morbidité maternelle et foetale (NP3), mais il n'existe pas de
critères fiables de prédiction du poids foetal ni de la dystocie
des épaules (NP 3).
- en l'absence de diabète maternel, la suspicion de macrosomie n'est
pas une indication à réaliser un déclenchement du travail
(NP2) ou une césarienne systématique (NP3).
- en cas de diabète avec poids foetal estimé supérieur
à 4250 ou 4500 grammes (selon les études et en rappelant
l'imprécision des estimations de poids foetal), une césarienne
avant travail est recommandée (NP3).
Dystocie
Il n'y a pas de preuve que la direction systématique du travail par
rupture artificielle des membranes et/ou perfusion d'ocytocine diminue le
taux de césarienne pour dystocie (NP1). En revanche, cette direction
active est indiquée dans les situations d'anomalie de la dilatation
cervicale ou de progression de la présentation (NP 4).
Au cours du travail (y compris à dilatation complète), la
réalisation systématique d'une césarienne après
deux heures de stagnation de la dilatation doit être
reconsidérée, du fait d'une diminution des césariennes
en cas d'expectative prolongée (NP2), sans augmentation significative
de la morbidité maternelle. L'analgésie péridurale permet
de rendre cette expectative plus tolérable (NP 2).
Utérus cicatriciel
La radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier
les possibilités d'accouchement par voie basse (NP1). Aucun examen
ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice
utérine (NP2, NP5). La notion d'infection dans le suites d'une
césarienne n'est pas une contre-indication à un accouchement
par voie basse (NP3).
Il n'y a pas de contre-indication à réaliser un déclenchement
par ocytociques ou à utiliser les ocytociques du fait d'un utérus
cicatriciel, bien qu'il existe une augmentation modérée du
risque de rupture utérine (NP 3). Par ailleurs, il n'y a pas de
contre-indication à réaliser une analgésie péridurale
en cas d'utérus cicatriciel (NP4). Lors de l'accouchement, il n'est
pas utile de réaliser une révision utérine
systématique du seul fait de l'existence d'une cicatrice utérine
antérieure (NP 3).
Il n'y a pas de données actuelles suffisantes pour réaliser
systématiquement une césarienne en cas de présentation
du siège (NP 5). L'arrivée régulière de nouvelles
données sur cette question actuellement très débattue
peut être de nature à revoir cette affirmation.
Bien qu'il n'existe pas d'études ayant un niveau de preuve suffisant,
des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse ont
été définis par des comités d'experts :
radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête
foetale, estimation pondérale entre 2500 et 3800 grammes, siège
décomplété mode des fesses, acceptation de la patiente
(NP 5).
La version par manoeuvres externse doit être encouragée car
elle permet d'augmenter le pourcentage de foetus en présentation
céphalique au moment de l'accouchement, et de diminuer le pourcentage
de césariennes (NP 1)
Grossesse gémellaire bi-amniotique
En cas de présentation céphalique de J1, et quelle que soit
la présentation de J2, il n'existe pas d'indication à
réaliser une césarienne systématique (NP3).
En cas de présentation du siège de J1, les données ne
permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une
autre (NP4).
La qualité des études ainsi que leurs résultats
contradictoires ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement
plutôt qu'une autre en cas de prématurité (en
général < 32 SA) ou de foetus de faible poids (en
général < 1500 g) (NP4).
Sauf indication médicale contraire, il est recommandé de ne
réaliser une césarienne avant travail qu'à partir
de 39 SA (NP 3).
L'anesthésie loco-régionale doit être
préférée à l'anesthésie générale
à chaque fois que cela est possible (NP 2). La patiente doit être
installée en décubitus latéral gauche jusqu'à
la naissance (NP 5). Lors d'une césarienne avant travail, la
présence systématique d'un pédiatre en salle de travail
n'est pas indispensable (NP4).
En ce qui concerne la technique chirurgicale, la solidité
pariétale est meilleure en cas d'incision transversale (NP2). L'ouverture
des différents plans selon la technique de Joël-Cohen réduit
la durée d'extraction foetale (NP2). Lors d'une l'hystérotomie
transversale, l'ouverture digitale et l'ouverture aux ciseaux présentent
des risques d'extension latérale involontaire équivalents (NP
2). Après clampage du cordon ombilical, l'injection unique d'une dose
d'antibiotiques diminue le risque de complications infectieuses maternelles
post-opératoires (NP1). La délivrance spontanée (non
manuelle) du placenta (après injection intraveineuse d'ocytociques)
minimise les pertes sanguines per-opératoires et diminue le risque
d'endométrite post-opératoire (NP 3). L'extériorisation
utérine au moment de la fermeture de l'hystérotomie n'a pas
d'avantage ou d'inconvénient démontré (NP 3). La suture
utérine par surjet en un plan n'augmente pas le risque d'endométrite
(NP2) ou de déhiscence utérine ultérieure (NP 3). L'absence
de fermeture des feuillets péritonéaux (viscéral et
pariétal) est associée à une réduction de la
morbidité post-opératoire précoce (douleur et recours
aux antibiotiques) (NP1).
L'ensemble de ces avantages est rassemblé dans la technique de
Misgav-Ladach. De plus, comparée à la technique classique de
Pfannenstiel, celle-ci réduit significativement les pertes sanguines
per-opératoires (NP2).
Les suites du geste
Après analgésie loco-régionale,
l'administration de morphine par voie intra-rachidienne est plus efficace
que son administration par voie intra-musculaire (NP 1). Après
anesthésie générale, l'administration
de morphine par voie intra-veineuse auto-contrôlée est plus
efficace. que l'administration de morphine par voie intra-musculaire (NP
1).
L'alimentation légère et précoce des patientes dès
la 6e heure est possible (NP 1). Lorsque la femme souhaite allaiter,
la césarienne n'est en rien une contre-indication, mais la patiente
doit faire l'objet d'un soutien particulier (NP3).
La prévention de la thrombose veineuse doit être large (NP 5).
Actuellement, il n'existe pas de protocole ayant reçu un consensus
suffisamment fort pour être diffusé.
L'évolution actuelle de la relation médecin-patient s'engage
vers un processus d'échanges où la patiente devient un acteur
essentiel du choix, une fois qu'elle aurait été dûment
et entièrement informée par l'obstétricien.
Cette constatation ne doit pas conduire à respecter sans discussion
certains choix irrationnels (sans preuve de bénéfice). La demande
de césarienne n'est en effet souvent que l'expression implicite d'une
peur de l'accouchement. L'acceptation d'une césarienne de convenance
personnelle devrait avoir été précédée,
outre le devoir d'information, d'un effort de compréhension de la
demande, puis d'orientation du choix, voire de persuasion.
Si les échanges entre le médecin et le patient, débutés
le plus tôt possible au cours de la grossesse, ne peuvent aboutir à
la situation idéale de "décision partagée", il reste
possible pour le médecin de faire état de la "clause de conscience"
et d'orienter la patiente vers un de ses confrères.
