GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

L'OFFRE DE SOINS

Réflexion

Avenir de l'obstétrique

Gérard Levy

Pour réfléchir sur l'avenir de l'obstétrique au cours des vingt années à venir, il faut prendre en compte un certain nombre d'évolutions de la société.

La première grossesse survient à un âge de plus en plus avancé.
Ceci tient à de multiples facteurs : bien des femmes font des études longues ; nombreuses sont celles ayant une activité professionnelle qui risque d'être compromise par l'installation d'une grossesse. Cette préoccupation est réelle à une époque où le chômage est encore important, même si les lois sociales protègent en principe la femme enceinte de la perte de son emploi.

Les couples souhaitent souvent s'installer confortablement dans l'existence avant d'envisager la venue d'un enfant.

La contraception permet de maîtriser la fécondité : "un enfant si je veux, quand je veux".
À l'arrêt de la contraception lorsque la grossesse ne s'installe pas dans un délai très bref, l'anxiété apparaît. À la place d'une dose de légitime patience la prise en charge médicale, de ce qui n'est que physiologique, surgit trop rapidement avec des effet iatrogéniques qui auraient pu et dû être évités.

Cette grossesse qui survient souvent tardivement est l'objet de toutes les préoccupations.
Ce qui était jadis vécu sereinement comme un processus normal est bien souvent désormais source d'anxiété. L'information surabondante et très largement médiatisée sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement avec toutes leurs complications possibles y contribue largement. L'information est certes souhaitable, mais comme toute médaille elle a son avers et son revers.

Les plaintes au pénal ou au tribunal administratif, en cas d'anomalie, ont tendance à devenir plus nombreuses. Cette "judiciarisation" a une double conséquence :
– l'information de plus en plus complète des femmes enceintes, telle que les juristes l'exigent désormais, ne va pas sans risque d'augmenter l'anxiété dont nous parlions tout à l'heure,
– l'hésitation des étudiants à se diriger vers une spécialité déjà par ailleurs astreignante et contraignante.

Le décor étant planté nous allons envisager quelques-unes des questions qui se posent et les réponses à y apporter.

Le suivi de la grossesse

Par qui doit-il être fait ?
Sages-Femmes, médecins généralistes, médecins spécialistes ?
Pour répondre à cette question un certain nombre de points doivent être rappelés.

La diminution du nombre de spécialistes est préoccupante.
C'est pour cette raison qu'une filière d'internat spécifique à la gynécologie obstétrique a été créée en 1999. Le nombre de spécialistes formés sera ainsi progressivement augmenté de 30 par an pendant trois ans, pour rester ensuite étalé (la même mesure a d'ailleurs été prise pour les pédiatres et les anesthésistes réanimateurs).

Une autre manière de pallier à la pénurie de spécialistes est de confier aux sages-femmes et aux médecins généralistes la surveillance des grossesses normales comme cela se pratique dans bien d'autres pays. Les sages-femmes y sont parfaitement préparées ; les généralistes le seront également lorsque la réforme des études du troisième cycle de médecine générale sera mise en place (rentrée universitaire 2000).

Le travail en réseau doit donc déjà s'installer en amont de l'accouchement orientant vers les spécialistes les seules grossesses pathologiques.

Les indicateurs de la qualité des soins

Tant en ce qui concerne la mortalité maternelle que la mortalité périnatale, la France n'est pas en tête de peloton, parmi les pays européens, loin s'en faut.
Aussi un certain nombre de mesures ont-elles été prises pour l'améliorer.

Mortalité maternelle
Un comité national d'experts sur la mortalité maternelle a été mis en place par voie réglementaire en 1995.

Ce comité recense tous les cas de mort maternelle, analyse leurs causes et leur évitabilité. Les résultats de cette analyse font l'objet d'un rapport triennal qui a valeur pédagogique comme cela a été démontré en Angleterre où ce type de travail est effectué depuis de très nombreuses années.

Mortalité périnatale
Elle sera améliorée par un meilleur suivi de la grossesse. Le nombre de consulations prénatales a en effet augmenté, il est actuellement de neuf pour une grossesse normale.

La sécurité périnatale a été renforcée par les décrets publiés en octobre 1998 qui fixent les normes minimales d'organisation et de fonctionnement des maternités publiques et privées.
Ainsi la présence sur place 24 h/24 dans les maternités assurant plus de 1500 accouchements par an d'un gynécologue obstétricien et d'un anesthésiste réanimateur permettra une prise en charge immédiate correcte des urgences.

Les maternités devront s'organiser en réseau afin que toutes les femmes accouchent dans l'endroit où les soins les plus appropriés pourront leur être apportés à elles et à leurs enfants.

Les maternités qui font moins de 300 accouchements devront sauf exception être fermées ou se regrouper.

Cette mesure fait en permanence l'objet de prises de positions contestataires totalement irrationnelles. La proximité et la sécurité ne peuvent aller de pair.

Nous avons déjà souligné le manque de spécialistes... Est-il raisonnable alors de les éparpiller dans les sites à faible activité où ils seront de garde un jour sur deux, ce que nul professionnel n'accepte plus ?

Par ailleurs avec un rythme de travail faible demeure-t-on longtemps performant et efficace ?

Signalons pour inviter à la réflexion qu'en Suède, où les indicateurs de la qualité de soins en périnatalité sont les meilleurs d'Europe, il y a dix fois moins de maternités qu'en Île-de-France pour un nombre d'accouchements identique ! Sans commentaire...

Les femmes enceintes de bas niveau socio-économique

C'est dans cette catégorie que le suivi de la grossesse laisse le plus à désirer...

Le vote de la loi sur la couverture maladie universelle va certainement améliorer cet état de fait.

Mais encore faut-il renforcer les structures de protection maternelle et infantile. Elles sont sous la dépendance des conseils régionaux et les disparités d'une région à l'autre sont étonnantes...

Dans ces populations il convient également de porter une attention particulièrement vigilante à l'installation de la relation précoce entre la mère et son nouveau-né qui conditionne, on le sait désormais fort bien tout l'avenir de l'enfant.

Il est donc nécessaire de renforcer les structures de pédo-psychiatrie.

Que conclure ?

• La grossesse évolue désormais dans une société en pleine mutation.
• Tout ne va certes pas pour le mieux dans le meilleur des mondes... Ne soyons cependant pas trop pessimistes pour les années à venir car tout un ensemble de mesures pertinentes a déjà été mise en place.

Encore faudra-t-il veiller à ce que leur mise en place fasse l'objet d'un accompagnement financier suffisant et d'une modification des habitudes médicales. Le travail en réseau suppose de la part de tous une idéologie nouvelle qui place la femme enceinte au centre du système de soins, où chaque médecin respecte l'autre et où le fait de référer ne soit plus vécu comme un signe d'incompétence mais tout au contraire considéré comme un signe de compétence. Ce travail en réseau va être facilité par l'outil nouveau que constitue la télémédecine.