GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

LA DEMANDE DE SOINS  - CANCERS  3

Cancer du col de l'utérus

Dépistage

L'examen clé du dépistage est le frottis cervico-vaginal. Selon une étude du Centre international de recherche contre le cancer (CIRC) de 1986, un dépistage systématique permettrait de réduire la mortalité de plus de 90%.

D'après les estimations de la CNAM, 5 millions de frottis sont pratiqués annuellement en France. Toutefois, obtenir un chiffre précis du nombre d'examens pratiqués est difficile compte tenu de l'absence de codage de cet acte. Ceci explique que l'on trouve certains chiffres surestimés dans la littérature médicale.Dans 90% des cas, le gynécologue pratique le frottis. Les 10% de médecins généralistes qui en réalisent sont d'ailleurs en constante diminution [73].

Malgré le nombre important de frottis réalisés annuellement, l'objectif visé est loin d'être atteint contrairement à certains pays comme le Royaume-Uni où est mené un dépistage de masse et où le taux de mortalité a baissé de 50% à 80% [40].

Afin d'améliorer la couverture du dépistage, le médecin généraliste aurait un rôle à jouer dans le suivi des femmes non prises en charge par un gynécologue. Selon certains experts, le généraliste pourrait assez simplement être formé à cet acte et le pratiquer tout en ayant un correspondant gynécologue pour lui adresser les femmes présentant des frottis anormaux. La mise en place d'un tel programme permettrait d'étendre le dépistage du cancer du col utérin à un nombre plus important de femmes françaises, et ainsi diminuer son incidence [39].

Par ailleurs, les techniques utilisées pour le frottis évoluent: il existe désormais le frottis en suspension liquide, dont l'utilisation pourrait devenir routinière en France. En effet, il est cliniquement prouvé que, comparativement au frottis conventionnel, cette technique permet une meilleure qualité de lecture des échantillons et bénéficie d'une performance diagnostique supérieure: +39% de lésions supplémentaires détectées d'après une étude européenne multicentrique en cours de publication. Malgré l'existence de certains problèmes liés à son coût, cette méthode devrait s'imposer à l'avenir du fait de sa performance et de son efficacité incontestables.

Ces évolutions techniques, qui vont dans le sens de la politique de prévention des cancers gynécologiques, pourraient contribuer à augmenter le nombre de frottis annuellement pratiqués.

Incidence et mortalité

C'est le troisième cancer gynécologique en termes d'incidence. Le nombre de nouveaux cas par an varie selon la prise en compte ou non des lésions dysplasiques de haut grade. Ainsi, l'incidence est estimée soit à 10/100 000 femmes (chiffre généralement retenu), soit à 28/100000 femmes. Cela représente environ 3600 nouveaux cas annuels [39,54]. L'incidence est en diminution, surtout pour les formes invasives du fait des campagnes de dépistage. En effet, la pratique répétée du frottis a permis de réduire de 50% à 70% l'incidence des cancers du col chez les femmes qui s'y soumettent (baisse régulière de 1% à 2% par an depuis plus de vingt ans). Ainsi le nombre de nouveaux cas de cancer du col de l'utérus a diminué ces vingt-cinq dernières années (tableau 27 et figure 50) [54,66].

Tableau 27 Nombre de nouveaux cas annuels de cancer du col de l'utérus Avec le dépistage par frottis, le nombre de nouveaux cas de cancer du col de l'utérus a diminué ces vingt-cinq dernières années.

Figure 50 Incidence estimée et mortalité par cancer du col de l'utérus. Évolution 1975-1995 et perspective 2020 La poursuite de la diminution observée ces dernières années serait plus modérée et s'inscrirait dans un élargissement du taux de couverture du dépistage.

Comparativement aux autres pays européens, l'incidence de ce cancer en France se situe dans la fourchette basse [39,55,57]. Actuellement, la mortalité par cancer du col est d'environ 4/100000 femmes par an. Elle s'est considérablement réduite en vingt ans. Ainsi, le nombre de décès annuel par cancer du col a diminué depuis 1975 (tableau 28).

Tableau 28 Nombre de décès annuels par cancer du col de l'utérus Actuellement, la mortalité par cancer du col est d'environ 4/100 000 femmes par an. Elle s'est considérablement réduite en vingt ans. (Source: P. Schaeffer)

Les courbes en pointillé correspondent à une estimation de l'évolution de l'incidence et de la mortalité par cancer du col de l'utérus en France, à l'horizon 2020. La poursuite de la diminution observée ces dernières années serait plus modérée, et s'inscrirait dans un élargissement du taux de couverture du dépistage.

Comparaisons avec l'Allemagne et les Pays-Bas

En Allemagne, l'incidence du cancer du col de l'utérus a diminué entre 1990 et 1999, alors que la mortalité a légèrement augmenté. Son incidence est plus élevée qu'en France et 25000 nouveaux cas annuels sont enregistrés. La prévalence est de 51,3/100000. La mortalité quant à elle est de 4,5/100 000.

Pour ce qui est des Pays-Bas, les seules données dont nous disposons sont celles relatives à la mortalité: de 3,8/100 000 en 1990, elle est passée à 2,9/100 000 en 1998 [22].

Il semble que ce soit au niveau de l'efficacité des campagnes de prévention que le système néerlandais fonctionne mal. Toutefois, s'il est vrai que 80% des femmes se font régulièrement pratiquer le frottis de dépistage prévu tous les cinq ans, ce sont celles qui ne s'y soumettent pas qui pourraient en bénéficier. Il s'agit en effet d'un cancer atteignant préférentiellement les couches sociales défavorisées.

...PERSPECTIVES QUANTITATIVES...   En 1999: 15,9 M de femmes âgées de 20 à 59 ans 5 M de frottis pratiqués par an dont 90% sont réalisés par le gynécologue soit 4,5 M de consultations chez le gynécologue soit 0,3 frottis par an et par femme (ce qui correspond au nombre recommandé: 1 tous les 3 ans) Or pour les femmes suivies pour contraception ou pour ménopause par le gynécologue, le frottis est réalisé à l'occasion de ces consultations 12,7 M de femmes de 20-49 ans dont 52 % ont une contraception (pilule/DIU) suivies à 62 % chez le gynécologue soit : 4,1 M femmes ayant chacune 0,3 frottis par an soit : 1,23 M de consultations 3,2 M de femmes de 50-59 ans dont 1,1 M traitées par THS suivies à 73% par le gynécologue soit : 0,8 M de femmes ayant chacune 0,3 frottis par an soit : 0,24 M de consultations Total de consultations effectuées spécifiquement pour frottis: (4,5 – 1,23 – 0,24) soit environ 3 M de consultations chez le gynécologue   En 2020: 16,3 M de femmes âgées de 20 à 59 ans Ayant 0,3 frottis par an et par femme Soit un total proche de 4,5M de consultations chez le gynécologue Or pour les femmes suivies pour contraception ou pour ménopause par le gynécologue, le frottis est réalisé à l'occasion de ces consultations 12 M de femmes de 20-49 ans dont 56% auront une contraception (pilule/DIU/nouvelles méthodes) suivies à 62% chez le gynécologue soit : 4,16 M femmes ayant chacune 0,3 frottis par an soit : 1,25 M de consultations 4,3 M de femmes de 50-59 ans dont 50% traitées par THS suivies à 73% par le gynécologue soit : 1,57 M de femmes ayant chacune 0,3 frottis par an soit : 0,47 M de consultations Total de consultations effectuées spécifiquement pour frottis: (4,5 – 1,25 – 0,47) soit environ 2,8 M de consultations chez le gynécologue