GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

LA DEMANDE DE SOINS

Réflexion

Prévention et dépistage du cancer chez la femme

Jacques Lansac

Au xxe siècle bien des progrès ont été faits concernant le diagnostic et le traitement des cancers chez la femme. La mortalité du cancer du col et de l'endomètre a baissé en France de près de 50 % dans les vingt dernières années, mais ce n'est pas le cas du cancer de l'ovaire ou du sein dont la mortalité ne baisse pas voire même augmente malgré des moyens diagnostiques plus performants et des traitements en particulier chimiothérapiques bien plus lourds. Il faut donc poser la question au début du xxie siecle de la direction vers laquelle on doit orienter les efforts de prévention et de dépistage du cancer chez la femme.

Un cancer que l'on peut prévenir : le cancer du poumon !

À l'heure ou les discussions des gynécologues vont bon train sur la fréquence des frottis pour le dépistage du cancer du col ou le dépistage du cancer du sein avant 40 ans, personne ne dit avec force que nous sommes en train par le tabagisme de créer de toutes pièces un cancer dont l'incidence était très faible chez la femme, il y a cinquante ans et qui va tuer bientôt plus de femmes que le cancer du sein. L'augmentation de l'incidence est dans notre pays de +20 % de 1990 à 1995 et de +43 % pour la tranche d'age 25-44 ans. Le cancer du poumon a été responsable chez la femme de 3 600 décès en 1995 avec une augmentation de 720 cas par an. On peut calculer que le nombre de décès sera de 9 200 en 2000 et 12 800 en 2005. L'incidence du cancer du poumon a déjà dépassé celle du cancer du sein aux USA et au Canada et cela arrive maintenant en France.
Il est temps de réagir et gynécologues, généralistes et médecins du travail doivent s'unir pour aider les femmes à cesser de fumer. La femme ayant un rôle pivot dans la famille, on peut espérer que son sevrage tabagique aura une influence sur le tabagisme de son compagnon et le tabagisme passif voire actif de ses enfants. C'est un problème  de santé publique majeur.

Les cancers qu'on ne sait pas dépister : l'ovaire et l'endomètre

Si le nombre de cancers de l'ovaire n'augmente pas (3 300 cas /an) leur mortalité augmente malgré les supposés progrès de la chimiothérapie (2054 en 1975 et 3173 en 95). Il reste le cancer le plus agressif des cancers féminins puisque seulement 20 % à 30 % des femmes qui en sont atteintes survivront à cinq ans. Après les désillusions apportées par les taxanes et les échecs des tentatives de dépistage échographique plus ou moins associé aux marqueurs tumoraux même dans les populations à risques, et l'absence de moyens de prévention, on ne peut qu'espérer des progrès dans la recherche fondamentale pour mieux cerner cette maladie du revêtement ovarien et proposer des mesures préventives ou thérapeutiques mieux adaptées.

Le cancer de l'endomètre certes n'est pas dépistable non plus, mais la large prescription des oestroprogestatifs contraceptifs ou sous forme de THS pris sur le long terme devrait en faire baisser l'incidence de moitié dans les prochaines années. Du fait de la surveillance des femmes sous THS, des métrorragies, signe révélateur précoce, et des possibilités de diagnostic offertes par l'échographie endovaginale ou l'échosonographie, le diagnostic est fait le plus souvent à un stade de début. Ces progrès alliés à ceux de la chirurgie moins agressive dans les formes précoces font que la mortalité de ce cancer est en baisse (1500 décès/an en 1975 et 1 200 en 1995). La meilleure surveillance médicale dont bénéficient maintenant les femmes ménopausées ne peut qu'augmenter cette évolution en espérant aussi des progrès dans l'hormonothérapie de ces cancers.

Les cancers que l'on sait dépister : peut-on faire mieux ?

Les cancers du sein et du col sont dépistables, mais si la mortalité du cancer du col baisse (2500 en 1975 et 1600 en 1995) celle du sein augmente passant de 8300 en 1975à près de 11000 en 1997.

Le dépistage du cancer du col est simple, son incidence est en baisse de 1 % à 2 % depuis vingt ans, on n'a pas vu arriver l'épidémie que l'on nous avait annoncée après la révolution de 1968 et la découverte des virus HPV. On peut cependant faire bien mieux en France si le tabagisme baisse et si les campagnes de dépistages étaient organisées comme elle le sont en Suède, en Finlande ou en Islande au lieu d'êtres laissées à l'initiative individuelle.
Cela implique des campagnes d'information des femmes et l'implication des généralistes pour les femmes qui ne vont jamais chez un gynécologue comme l'ont montré les expériences de l'Isère ou du Bas-Rhin [1,2] et en évaluant régulièrement les campagnes. Ce n'est pas en faisant des frottis tous les ans à des gens qui se font suivre que l'on progressera dans le dépistage mais en les faisant porter sur l'ensemble de la population comme l'a bien montré l'expérience des pays scandinaves.

Pour le sein, le dépistage est plus difficile à réaliser même si on se limite à la tranche d'âge 50-70 ans. Son rôle dans la baisse de la mortalité lors les expériences de dépistage de masse n'a pas permis d'atteindre les 30 % de baisse de la mortalité que laissait espérer l'étude suédoise des deux Comtés. L'expérience française dans une vingtaine de départements n'a pas fait la preuve de son efficacité et sa généralisation à tout le pays est différée à la demande des experts eux-mêmes. Enfin il ne faut pas oublier qu'un cancer sur deux (et souvent les plus agressifs) se voit avant 50 ans et que le dépistage dans cette tranche d'âge n'a pas encore fait la preuve de son efficacité. Pouvons-nous espérer des progrès dans l'imagerie, dans la biologie pour avancer dans ce dépistage ? Mais il faudrait aussi des progrès plus fondamentaux dans la connaissance de la maladie au niveau génétique, certes, mais aussi au niveau de l'histoire naturelle de la maladie, de ses relations avec l'alimentation (en acides gras), avec les hormones pour :

1. prévenir l'apparition du cancer par des modifications alimentaires,
2. prévenir le cancer par une prescription hormonale ou autre chez les femmes prédisposées génétiquement voire à toute la population,
3. ne pas surtraiter des cancers in situ qui n'évolueront peut-être jamais,
4. trouver une alternative à la chimiothérapie qui malgré les nouvelles molécules et les intensifications thérapeutiques a échoué à faire baisser la mortalité.

Quant au cancer du côlon, qui touche 15 femmes pour 100 000 (autant que le cancer de l'ovaire) et dont la fréquence augmente de 4 % par an, il faudrait peut-être que le gynécologue y pense un peu plus et pousse les patientes à participer aux campagnes de dépistage. C'est aussi au gynécologue de proposer la recherche de sang dans les selles par Hémocult tous les deux ans aux femmes à risque normal et la coloscopie pour les patientes à haut risque (antécédents familiaux et personnels de cancer colique), et les sujets dont l'Hémocult est positif. Les campagnes de dépistages organisées en Angleterre et au Danemark ont permis de faire baisser la mortalité de ce cancer. Il faudrait là encore organiser une campagne qui pourrait chez la femme être couplée au cancer du col voire du sein.

Et les gynécologues dans tout cela ?

Même si le progrès ne viendra pas d'eux, il faudra toujours des médecins cliniciens pour s'occuper des femmes, des gynécologues certes mais aussi des généralistes dont demain 70 % seront des femmes. Pourquoi des généralistes ? Aucune campagne d'éducation sanitaire de prévention ne peut se passer d'eux pour informer les patientes, faire passer les messages, pousser les femmes à consulter les spécialistes et aussi faire les prélèvements pour celles qui n'iront jamais voir un gynécologue pour des raisons culturelles économiques ou de laisser-aller. Il faut les former (mais beaucoup le sont déjà) à la lutte contre le tabagisme, à la réalisation du frottis vaginal, de l'Hémocult, à la prescription judicieuse de la contraception orale, du THS, de la mammographie de dépistage si l'on veut que la participation à ces programmes augmente. Peut-être faudrait-il pour eux comme pour le gynécologue individualiser une consultation longue d'éducation sanitaire et de dépistage destinée à donner des conseils nutritionnels (l'obésité est un problème de santé publique important) des conseils pour lutter contre le tabagisme et faire un examen complet de dépistage y compris les prélèvements.
Quelle doit être la juste répartition entre gynécologues et généralistes ? C'est difficile à dire et cela dépend beaucoup des systèmes de santé, comme on peut le voir dans les autres pays de l'Union européenne. Quoi qu'il en soit, on le voit bien la baisse de la mortalité des femmes par cancers dépend plus de la recherche fondamentale, de l'évolution des techniques d'imagerie ou de biologie, des mesures de prévention que du nombre des gynécologues.

Conclusion

Comme on le voit le cancer reste la première cause de mortalité chez la femme.
En faire baisser l'incidence repose sur la prévention du tabagisme pour le cancer du poumon. Pour les cancers hormonaux dépendants (seins et endomètre) tout dépendra des progrès de la recherche fondamentale, les modifications de l'alimentation plus riche en acides gras saturés, les modifications de l'hormonothérapie (la généralisation du THS augmente aujourd'hui le taux de cancer du sein), l'instauration d'une hormonothérapie préventive chez les femmes à haut risque voire à la population générale. Le cancer du col pourrait profiter des progrès de la virologie. Le dépistage des progrès de la biologie moléculaire pour le col et de l'imagerie ou de la biologie pour le sein.

Comme on l'a vu au siècle dernier pour les maladies infectieuses, les progrès sont venus des biologistes qui ont découvert les agents infectieux et mis au point les vaccins. C'est grâce à eux que le tétanos, la polio, la diphtérie et bien d'autres maladies ont disparu et non grâce au clinicien. Dans notre discipline, les progrès sont venus entre autres de l'échographie en obstétrique ou de la biologie en AMP et pas des gynécologues qui n'ont pu que suivre et appliquer. La baisse de la mortalité par cancer chez la femme dépendra plus des chercheurs que des gynécologues. Il en faudra cependant, mais combien ?

Qu'aurions-nous écrit sur le nombre nécessaire des pneumo-phtisiologues en 1920 ?
Le rimifon est apparu et les sanatoriums ont été fermés.

Espérons qu'une simple injection permettra aux femmes de demain d'éviter le cancer du sein et aussi les autres.

Bibliographie

[1] Fender M. Peux-t-on et faut-il organiser le dépistage du cancer du col en France ? J Gyn Obst Biol Reprod 1998;27:683-91.

[2] Garnier A.Campagne de dépistage du cancer du col utérin par frottis cervicaux vaginaux chez les femmes de 50 à 69 ans. Bull Cancer 1997;84:791-5.

[3] La santé en France 1998. Haut comité de la santé publique. Paris : La Documentation française, 1998.