GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

CONCLUSION

CONCLUSION

Patrick Madelenat

A bien des égards, l'avenir de la gynécologie et de l'obstétrique semble poser, en France, des problèmes certains dont les médias se font régulièrement l'écho depuis plusieurs mois.

Ces interrogations concernent avant tout la population féminine française pour la prise en charge de laquelle on peut légitimement se poser des questions à l'échéance de vingt ans.

Deux circonstances risquent fort de conjuguer leurs effets pour conduire à moyen terme à une situation d'impasse. La demande en termes d'actes ne peut aller que croissant. Certes, le nombre annuel de grossesses stagne et a peu de chances de se modifier franchement dans les prochaines années. Certes, la contraception bat, en France, tous les record européens et toute progression importante paraît irréaliste. Mais l'augmentation générale de la population féminine, liée notamment à l'allongement de l'espérance de vie et à son vieillissement corollaire, et la progression obligée, en ce contexte, de certaines pathologies vont augmenter inévitablement la charge de la surveillance. En outre, la mise en place prochaine de campagnes de dépistage nationales semble être une priorité clairement exprimée au niveau gouvernemental. Enfin, la médicalisation de la ménopause dont on a longtemps déploré le caractère parcellaire en France semble enfin décoller et concerner une fraction de plus en plus large de la population des femmes de 50 ans et plus.

Pour répondre à cette demande croissante, il faut pouvoir compter sur un corps de praticiens spécialistes en progression numérique constante. A l'évidence, ce n'est pas le cas. Les raisons de la désaffection que connaît la gynécologie obstétrique en terme de recrutement sont multiples. La disparition du CES de gynécologie médicale pour des raisons d'harmonisation européenne en 1984 joue certainement un rôle majeur. Pour les obstétriciens, la pénibilité de la fonction, son risque médico-légal majeur sont très dissuasifs. Pour tous, la médiocrité de la valorisation financière, liée à une cotation de la nomenclature qu'ils jugent insuffisante dans le secteur privé et à la faiblesse des salaires dans le public, est un autre facteur dissuasif certain.

Une question demande à être posée sans détours : "Veut-on vraiment conserver dans l'avenir un corps de gynécologues obstétriciens spécialistes et des gynécologues médicaux de haut niveau travaillant en collaboration étroite ?" Il n'est pas certain que la réponse positive à cette question s'impose. Certains pourraient peut-être envisager un tout autre système où les consultations courantes de gynécologie seraient prises en charge par des médecins généralistes ayant fait preuve de leurs compétences et de leur goût pour notre pratique. Qui sait pourtant mieux que le gynécologue spécialiste l'étroitesse des limites qui séparent le banal quotidien et répétitif du cas problématique dont la gestion nécessite une compétence affirmée ? Dans un même ordre d'idée pourquoi ne pas regrouper dans des structures fédératives publiques ou privées les obstétriciens avec les néonatologues dans des unités obstétrico-pédiatriques de pratique exclusive ? Et poussant ce raisonnement plus loin, faire tomber dans le giron d'une chirurgie viscérale, dont on sait les problèmes de recrutement actuels, les chirurgiens gynécologues qui, dans un tel système, auraient vite fait de perdre leur identité ? Allons encore plus loin et à considérer que certaines maternités de faible activité n'ont pas à exister, élevons le niveau limite au dessous duquel on impose la fermeture. Continuons à pressuriser économiquement les structures obstétricales privées et le tour est joué. Dans quelques années, en France, un tel scénario conduirait à ne concevoir d'accoucher qu'en système public : on offrira en compensation au système privé l'exclusivité de la chirurgie gynécologique.

Aujourd'hui, des menaces pèsent sur la gynécologie, sa pratique et donc sur la future qualité des soins des femmes. Sensibilisés par les campagnes menées par certains groupes professionnels, les pouvoirs publics se penchent sur ce problème.

Une révision de la nomenclature est en cours qui devrait voir le jour en 2001 ou 2002. Espérons que, dans un système soumis au principe de l'enveloppe globale, certaines spécialités historiquement mieux servies que la gynécologie sauront lâcher du lest pour autoriser, par un inévitable système de compensation, la revalorisation de la cotation des actes gynécologiques dans son ensemble, revalorisation qui ne manquera pas d'attirer des candidats à cette spécialité et de grossir le corps des praticiens gynécologues.

Un nouveau statut de praticien hospitalier vient d'être publié. Il aménage les horaires, limite les gardes, introduit la notion de repos de sécurité. Fort bien ... à la seule condition d'étoffer les effectifs des services publics dont on connaît la grave pénurie de personnel médical qui les frappe actuellement.

Le ministère vient fort heureusement de mettre en place au niveau des DES une filière spécifique à la gynécologie obstétrique. Cette heureuse initiative devrait permettre à l'échéance de 5 ans de voir augmenter l'éclosion annuelle de nouveaux spécialistes. Il serait temps car sait-on aujourd'hui que 100 nouveaux gynécologues obstétriciens au maximum sortent annuellement du DES au niveau national : ce chiffre ne compense pas les départs à la retraite des praticiens faisant valoir leurs droits à leur échéance normale ou, de plus en plus souvent, anticipée. Le principe de fonctionnement de cette filière est discutable et des arrangements pratiques sont à trouver et à imposer par les initiateurs pour qu'elle trouve son plein effet. Globalement toutefois, il s'agit d'une initiative heureuse qui offre à la gynécologie un ballon d'oxygène.

La gynécologie médicale refait surface. Tant mieux ! Les gynécologues obstétriciens savent mieux que quiconque combien leur collaboration avec ce groupe de haute compétence a autorisé une prise en charge globale des femmes en France où l'hormone et le bistouri, loin de s'opposer, se partagent les indications harmonieusement et dans le consensus. Le faible taux de pratique de l'hystérectomie en France en est le meilleur témoin et la comparaison européenne et mondiale témoigne de la qualité de cette collaboration. Après l'avoir supprimée, les pouvoirs publics la refondent. Sur le plan du principe, personne ne s'y opposera. Sur le plan des applications, cela est moins certain. Aujourd'hui, les défenseurs de la gynécologie médicale craignent d'être les parents pauvres de ce nouveau système. A bien réfléchir, on peut imaginer l'inverse. Dans un système où l'interactivité de la gynécologie obstétrique de pratique quotidienne ne serait pas revalorisée, ne doit-on pas craindre la fuite des vocations au sein de la même filière de la gynécologie obstétrique vers la gynécologie médicale ? Ce n'est pas faire injure à cette dernière que souligner combien sa pratique est moins contraignante et moins risquée sur le plan médico-légal. On peut bien sûr imaginer un numerus clausus pour chacun des deux sous-groupes. Mais l'instituer ne serait-il pas la meilleur manière de reconnaître le risque ? Ainsi donc ce système mis en place dans un consensus général risque à moyen terme d'être un facteur de division peu souhaitable dans un contexte où le salut passe par une démarche unitaire.

Nous avions, nous avons toujours un système de prise en charge des femmes dont la qualité générale peut sembler satisfaisante en France. Tout n'est pas parfait et nous devons également nous souvenir de quelques boulets que nous traînons au niveau européen. La mortalité périnatale en est un exemple. Nous payons là sûrement les erreurs certaines qui ont présidé depuis 30 ans à la mise en place d'une structure d'hospitalisation qui, tant dans le public que dans le privé, n'a jamais su appréhender le véritable avenir de l'obstétrique et de la néonatologie. Victimes aujourd'hui du carcan dans lequel les structures de travail confinent les gynécologues, il faut prendre garde à ne pas créer de nouveaux systèmes qui dans 20 ou 30 ans se révéleront aussi inopérants.

Nous ne sommes pas forcés de rêver tous au même système d'application. Nous devrions cependant être mieux convaincus de l'impérative nécessité d'adopter désormais une démarche globale et fédérative. A travers toutes les différences qui séparent, dans notre discipline, les systèmes public et privé, à travers toute la diversité qui distingue le gynécologue chirurgien, le gynécologue médical, l'endoscopiste, l'obstétricien... et autres sous-spécialités qui ont leur parfaite justification, le salut n'emprunte qu'une voie.

Il repose sur l'unité que saura conserver notre groupe multi-disciplinaire dans la défense des intérêts de la gynécologie et de l'obstétrique au sens le plus large. Le bénéfice essentiel de cette démarche ira en France aux femmes qui nous confient la sauvegarde de leur santé.