Selon une enquête réalisée par la SOFRES en janvier 1998 pour la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale (échantillon de 1 000 personnes de plus de 18 ans), 70% des femmes revendiquent le libre accès au gynécologue. Ce dernier est consulté au moins une fois par an par 60% des femmes le plus souvent (93%) pour le dépistage et la prévention de certains cancers. Il est selon 88% d'entre elles plus compétent et maîtrise mieux ce domaine thérapeutique que le médecin généraliste. C'est donc l'acteur essentiel de la prise en charge gynécologique. Pour 70% des femmes interrogées le libre accès au gynécologue sans passage obligé par le médecin généraliste doit être garanti.

L'évolution qui se dessine aujourd'hui vers l'organisation des soins en filières et réseaux répondra-t-elle aux attentes des femmes?

Les filières de soins ont pour objectif essentiel la maîtrise des dépenses de santé. Elles consistent à établir une formule d'abonnement contrat entre l'assuré social et le médecin généraliste de son choix, le médecin référent. Ce dernier assure les soins primaires et réfère au spécialiste si besoin, lequel est tenu de pratiquer des tarifs conventionnels. Cet engagement mutuel s'accompagne des mesures suivantes:
– respect de règles de bonne pratique préventives, diagnostiques et thérapeutiques,
– suivi de sessions de formation médicale continue,
– élaboration de plans et de protocoles de soins,
– suivi médical du patient: "dossier médical de synthèse",
– réseau de médecins spécialistes correspondants du "référent".

Le réseau de soins vise à coordonner tous les acteurs impliqués dans la prise en charge d'une pathologie.

Filières de soins Approche verticale avec médecin référent

Réseaux de soins Approche horizontale par pathologie, pour des populations spécifiques

Organisation des soins de la femme :aujourd'hui

Des expériences de fonctionnement en filières de soins existent.
* En novembre 1998, une convention 1999-2002 a été signée entre trois caisses d'assurance maladie et MG-France, prévoyant la participation de 20% des médecins généralistes (environ 12000), et des dispenses d'avance de frais pour les consultations du référent et de ses correspondants.
* En octobre 1999, la première filière de soins avec un assureur privé (Groupama avec MSA) a été acceptée. Elle devrait débuter en 2000, pour une durée de 18 mois (participation potentielle de 280médecins).

Il n'existe aujourd'hui aucune obligation d'inscription à un MG référent. Le libre accès au gynécologue permet à la femme de consulter directement ce spécialiste si elle le désire. L'accès à l'hôpital passe généralement par l'intermédiaire d'un médecin, généraliste ou spécialiste. Dans ce schéma, où il n'y a pas de passage par un MG référent, la patiente ne peut pas bénéficier du tiers-payant pour ses soins (figure 9).

Figure 9 Libre accès au gynécologue sans avis ni accord préalable du médecin généraliste

  

Organisation des soins de la femme : demain

* Malgré les réformes successives, l'environnement médical de la femme continuera à faire appel à ces mêmes trois principaux acteurs:
– le gynécologue médical: 5 années d'internat (3 ans tronc commun +2 ans spécialisation)
=> Prévention et soins de tout problème gynécologique,
– le gynécologue obstétricien: 5 années d'internat (3 ans tronc commun +2 ans spécialisation),
=> Accouchements et problèmes chirurgicaux,
– le médecin généraliste.

* En ce qui concerne l'accès aux soins, une question subsiste: l'accès direct au gynécologue sera-t-il maintenu?

Dans certains pays, comme les Pays-Bas, le système de soins par le biais des assurances sociales impose un passage obligé par le médecin généraliste, véritable pivot (gate keeper) des soins.
En France, plusieurs éventualités sont possibles [7,8,24]. Outre la situation actuelle d'accès direct au gynécologue, deux filières de soins semblent envisageables comme le montrent les schémas suivants:

Schéma classique

La femme s'inscrit auprès du MG référent de son choix, médecin qu'elle consulte avant de prendre un avis spécialisé (figure 10). Seul ce dernier peut orienter sa patiente vers le gynécologue (médical ou obstétricien) qu'elle ne peut consulter directement. De même, l'accès à l'hôpital n'est possible que sur prescription du médecin, généraliste ou spécialiste. Dans ce schéma, la patiente bénéficie du tiers-payant pour l'ensemble des soins dispensés.

Figure 10 Accès au gynécologue après avis du médecin généraliste référent

  

Autre schéma: accord préalable du MG pour le libre accès au gynécologue

La femme s'inscrit auprès du MG référent de son choix, médecin avec lequel elle a établi un accord préalable qui lui permet de consulter directement son gynécologue, sans nécessairement demander l'avis du référent (figure 11). L'accès à l'hôpital, ici aussi, n'est possible que sur prescription du médecin, généraliste ou spécialiste. Dans ce schéma, la patiente bénéficie également du tiers-payant pour l'ensemble des soins dispensés [26,12].

Figure 11 Libre accès au gynécologue après accord préalable du médecin généraliste référent

  

À l'heure actuelle, les déclarations du secrétaire d'État à la Santé visent à préserver l'accès direct du gynécologue et donc à pérenniser la situation actuelle.

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