GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES
 
LA DEMANDE DE SOINS - CONTRACEPTION 1

ÉTATS DE SANTÉ PHYSIOLOGIQUES
DES FEMMES

Pour déterminer les besoins de soins actuels et futurs des femmes françaises, nous avons considéré de manière non exhaustive certains des états de santé spécifiques de la femme. Ces derniers ont été analysés sur un plan essentiellement quantitatif. Pour mener une réflexion sur les perspectives de prise en charge, nous avons souvent été amenés à considérer l'évolution de ces états de santé dans un passé récent. Chaque fois que cela a été possible des projections quantitatives, exprimées en actes, ont été réalisées. Les projections qualitatives ont été confiées à des experts.

Nous avons distingué des états de santé dits "physiologiques" (contraception, grossesse, ménopause, par exemple) des états de santé "pathologiques". Outre les données épidémiologiques relevées dans la littérature, nous disposons pour certains d'entre eux d'informations fournies par la base de données EPPM. Celle-ci analyse les motifs de consultation et les prescriptions d'un panel représentatif de médecins généralistes et spécialistes exerçant en ville. L'EPPM ne tient pas compte des consultations effectuées à l'hôpital.

Les données ainsi recueillies permettent de déterminer pour chaque état de santé:
– le nombre de consultations annuelles effectuées en ville,
– le type de praticien consulté (gynécologue ou médecin généraliste principalement),
– le nombre et le type de prescriptions médicamenteuses,
– l'âge des patientes.

Les données du panel EPPM permettent de distinguer la consultation initiale pour l'état de santé considéré et les consultations de suivi. Ainsi ce qui est dénommé première visite désigne la première consultation pour le motif considéré. Les visites de suivi sont les consultations ultérieures à la première visite.

Dans la base de données EPPM le terme "prescription" désigne toute spécialité pharmaceutique figurant sur l'ordonnance:
– une première prescription correspond à la première prescription d'une spécialité pharmaceutique à une patiente donnée dans l'indication considérée,
– un changement de traitement est un changement de spécialité dans une indication pour laquelle le médecin a déjà été consulté,
– un renouvellement correspond à la poursuite d'un traitement précédemment prescrit par le médecin,
– autre désigne les produits prescrits pour une indication autre que le motif initial de consultation.

Contraception

L'ESSENTIEL

* Le comportement contraceptif des Français est relativement unique. Il repose essentiellement sur la pilule et le DIU. Avec plus de 55% des femmes utilisant la contraception orale ou le DIU, la couverture contraceptive des Françaises est l'une des plus importantes du monde moderne :
– deuxfemmes sur trois entre 20 et 44 ans utilisent une contraception,
– 40% utilisent la pilule,
– 16% utilisent le stérilet.

* L'utilisation de la pilule augmente légèrement alors que celle du DIU stagne.

* Les femmes consultent plus souvent le gynécologue pour le suivi de leur contraception. Ceci est surtout vrai pour la mise en place des DIU.

* L'arrivée de nouvelles spécialités utilisées en contraception d'urgence pourrait contribuer à diminuer le nombre de grossesses non désirées et ainsi le nombre d'IVG pratiquées.

* Les nouveaux moyens contraceptifs attendus sont efficaces et bien tolérés. Ils offriront aux femmes une palette contraceptive élargie dans laquelle elles pourront choisir la contraception la mieux adaptée.


La couverture contraceptive des couples français est l'une des plus élevées au monde. Toutefois, bien que la très grande majorité des femmes qui ne désirent pas d'enfant utilisent un moyen contraceptif, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) reste préoccupant (autour de 220 000 par an).

L'âge du premier rapport sexuel est de 15 ans pour 20% des adolescentes et, à 17 ans, 50% des jeunes filles ont eu des rapports. Pour 85% d'entre elles, les femmes âgées de 20 à 24ans déclarent avoir utilisé un moyen contraceptif lors de leur premier rapport sexuel. Les rapports ont été protégés dans 46% des cas seulement quand l'âge de la première relation sexuelle se situait entre 14 et 15 ans et dans 77% des cas s'il avait eu lieu entre 18 et 19 ans. Une fois sur deux la pilule était le moyen de contraception utilisé. Le délai moyen entre la première relation sexuelle et la première consultation pour contraception est de 10 à 12 mois. Cette première demande de contraception s'adresse trois fois sur quatre au gynécologue [53].
En France, plus des deux tiers des femmes en âge de procréer utilisent une contraception réversible (tableau 6). Elle les amène à consulter le médecin, un gynécologue le plus souvent, environ 1,5 fois par an.

tab 6
Tableau 6
Principales méthodes contraceptives utilisées en France en 1994 (exprimées en %)
En France, près de deux femmes sur trois en âge de procréer utilisent un moyen contraceptif.
(Source: INED. Enquête sur les situations familiales et l'emploi, mars 1994)

 

Contrairement aux pays anglo-saxons où elle est largement pratiquée, la stérilisation tubaire à des fins contraceptives a aujourd'hui la place limitée que le législateur lui a donnée (tableau 6). Elle n'est guère plus pratiquée que lors d'un acte chirurgical effectué pour un autre motif.

Les femmes âgées entre 35 et 39 ans sont les plus nombreuses à utiliser une méthode contraceptive (tableau 6 et figure 8). Cela tient probablement au fait qu'à cet âge la grande majorité d'entre elles ont réalisé leur désir d'enfant. En effet, 11,5% des femmes âgées entre 25 et 29 ans n'utilisent aucun moyen de contraception et désirent une grossesse.
La majorité des femmes qui n'utilisent aucune contraception ne sont pas exposées à une grossesse non désirée. En effet, soit elles ont subi une opération stérilisante dans un but non ou partiellement contraceptif (3%), soit elles se savent stériles (4%), soit elles n'ont pas de partenaire (11%), soit elles désirent une grossesse (6%) ou sont enceintes (4,3%). Enfin, 3% des femmes qui sont exposées à la grossesse ne désirent pas d'enfant et n'utilisent aucun moyen contraceptif [75].

fig 8
Figure 8
Utilisation des méthodes contraceptives modernes selon l'âge en 1994 (pour 100 femmes de chaque âge)

 

Globalement le taux de femmes utilisant une contraception a peu varié ces vingt dernières années (tableau 7). Elles étaient 67,8% à utiliser une contraception réversible en 1978 et 67,7% en 1994. Toutefois avec l'avènement de nouveaux contraceptifs efficaces et bien tolérés, les pratiques ont changé. Ainsi, l'utilisation des contraceptifs dits modernes (contraception orale et stérilet) a progressé de plus d'un tiers entre ces deux périodes alors que l'utilisation des méthodes locales et traditionnelles s'est réduite de moitié.

tab 7
Tableau 7
Évolution de l'utilisation des méthodes contraceptives (seule ou associée)
Globalement le taux de femmes utilisant une contraception a peu varié ces vingt dernières années. Elles sont aujourd'hui plus nombreuses à utiliser un contraceptif moderne fiable et réversible (pilule et DIU).
(Source: Toulemon L., Leridon H., 1998)

 

La contraception orale

La contraception orale est la méthode la plus répandue. Si près de 40% des femmes en âge de procréer l'utilisent, le pic d'utilisation se situe entre 20 et 24 ans, autour de 58%, puis se réduit avec l'âge (figure 8). Cette réduction est liée à deux facteurs essentiels: le désir de grossesse et l'utilisation croissante du stérilet.

En 1994, la contraception orale était utilisée par 4,3 millions de femmes et par plus de 4,5millions en 1997 (figure 9). Ce chiffre semble cependant atteindre un plateau et ne devrait que peu évoluer dans les prochaines années.

fig 9
Figure 9
Évolution du nombre de femmes sous pilule depuis 1990 (en millions de femmes)
L'utilisation de la pilule semble atteindre un plateau et devrait peu évoluer dans les prochaines années. (d'après les ventes IMS, en considérant 13 cycles par femmes)

 

Durant les années soixante-dix, l'appartenance à une classe sociale semblait conditionner l'utilisation de la contraception orale. Ainsi, les jeunes d'origine modeste utilisaient moins souvent les moyens contraceptifs, et en particulier la pilule, et avaient plus souvent recours à l'IVG. Plus récemment, les différences liées à la catégorie socioprofessionnelle ou au niveau d'études n'étaient plus observées [49].

Le dispositif intra utérin (DIU) ou stérilet

En France, plus de 15% des femmes en âge de procréer utilisent un DIU. Avant la ménopause, une femme sur deux aura utilisé un DIU au moins une fois. Contrairement à certaines pratiques anglo-saxonnes, le DIU n'est pas une contraception de première intention chez les nullipares. C'est la raison pour laquelle il est très peu utilisé avant 30 ans, son pic d'utilisation étant entre 35 et 39 ans autour de 27% (tableau 6 et figure 8).

Avec les maternités successives et l'âge, les femmes optent souvent pour un DIU. Ce moyen contraceptif relaie la pilule après les grossesses. Son taux d'utilisation est progressivement croissant et vers 40 ans il dépasse celui de la contraception orale (figure 8). Les femmes sont fidèles à cette contraception et la durée d'utilisation moyenne de quinze ans dépasse celle de la pilule.

La stagnation apparente de l'utilisation du DIU telle qu'elle est montrée dans la figure 10 (extrapolée des volumes de vente) pourrait être due au fait que les femmes gardent plus longtemps leur stérilet et qu'il y aurait, en cumulant le nombre des années, davantage de femmes qui utilisent cette méthode de contraception. En effet, aujourd'hui la majorité des DIU disponibles s'utilisent pendant cinq ans contre trois ans précédemment. De plus l'arrivée récente sur le marché d'un DIU délivrant du lévonorgestrel, un progestatif de synthèse, a quelque peu modifié l'utilisation du stérilet. En effet, ce DIU peut être utilisé chez les femmes tolérant mal le stérilet du fait de métrorragies.

fig 10
Figure 10
Proportion d'utilisatrices de la pilule et du stérilet (pour 100 femmes de 15-49 ans)
Stagnation apparente de l'utilisation du DIU.

 

Curieusement, il subsiste des différences sociales dans l'utilisation du stérilet. Il est moins utilisé dans les milieux ouvriers ou agricoles, par les femmes peu diplômées et par certaines femmes pratiquant une religion du fait de son effet antigestationnel.

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© 2000, Jean Cohen, Patrick Madelenat, Rachel Levy-Toledano - ISBN 2-86911-958-5
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Diffusion sur l'internet : CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) (30 mai 2000)