GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

LA DEMANDE DE SOINS - CONTRACEPTION

Réflexion

Avenir de la contraception en France

David Serfaty

"La vraie générosité envers l'avenir consiste à tout donner au présent."
Albert CAMUS – L'homme révolté

Aborder l'avenir de la contraception, en particulier en France, en ce début de xxie siècle, nécessite d'envisager cet avenir au double plan technologique et surtout non technologique.
En l'an 2000, selon Benagiano et Shah [1] de par le monde 699 millions de femmes utiliseront un moyen contraceptif, contre 619 millions en 1990. En France, la situation devrait être peu différente de celle décrite par Toulemon et Leridon cités par Serfaty [2].
En France 65 % des femmes de 20 à 49 ans utilisent une contraception et seules 3 % des femmes d'âge reproductif n'ont pas de contraception alors qu'elles sont à risque de grossesse non désirée. Or malgré cette prévalence élevée de la contraception il y a encore de nombreuses grossesses non désirées et d'IVG (220 000 environ par an). Il y a donc un besoin réel de nouvelles méthodes de contraception plus efficaces, plus faciles à utiliser, et respectant plus la santé des utilisatrices et des utilisateurs.

Les nouvelles méthodes de contraception

Baird et Glasier [3] résument les nouvelles méthodes de contraception envisageables à court, à moyen et à long terme.

Le développement de ces nouveaux contraceptifs suggère quelques réflexions :

• La pilule, qui a fait ses preuves, qui a maintenant quarante ans d'âge et qui a été utilisée par plus de 200 millions de femmes dans le monde, sera difficile à "battre" et il ne paraît pas douteux que la pilule et le dispositif intra-utérin (DIU) resteront au cours de la prochaine (voire des deux prochaines) décade(s), les deux premières méthodes de contraception réversibles, en particulier en France où elles continueront probablement de progresser discrètement.
• À court terme, l'avenir du contrôle des naissances consistera sûrement d'abord en l'amélioration des méthodes contraceptives actuelles, utilisant de nouveaux implants ou de nouveaux DIU diffusant des progestatifs autres que le lévonorgestrel, de nouveaux progestatifs encore améliorés et de faibles doses d'oestrogène. Baird et Glasier rangent parmi les méthodes possibles dans les cinq ans, de nouveaux contraceptifs vaginaux qui seraient en même temps spermicides, virucides et protecteurs contre les maladies sexuelles transmissibles (MST). Cet optimisme n'est pas partagé par tous. Tout en reconnaissant l'extrême importance de tels contraceptifs anti-MST, Hatcher [4] pense qu'ils ne pourraient pas être disponibles dans un proche avenir. Remarquons, en passant, que les MST seront à l'avenir probablement dénommées IST (infections sexuellestransmissibles) appellation en principe moins culpabilisante. Ceci est déjà le cas aujourd'hui de plus en plus fréquemment dans la littérature internationale. Le "verbe" sera très important dans les prochaines décennies où la communication jouera un rôle essentiel, en particulier en contrôle des naissances.
• Une contraception orale combinée à base d'oestradiol naturel, attendue depuis des années par le corps médical français, semble toujours hypothétique.
• À moyen terme, le remplacement des oestrogènes et des progestatifs actuels pas des SERMS (modulateurs spécifiques des récepteurs hormonaux) diminuant leurs risques (en particulier risque thrombo-embolique veineux et risque de cancer du sein) semble un axe de recherche prometteur.
• La disponibilité d'immunocontraceptifs anti-HCG (autrefois dénommés "vaccins" anti-HCG ; notons ici aussi l'importance du "verbe") reste à l'heure actuelle hypothétique, la réponse immunologique étant très variable d'un individu à l'autre. D'une manière générale, pour Baird [3], les doutes sur les conséquences à long terme de l'immunisation en contraception n'encouragent pas l'enthousiasme au moins commercial pour ces méthodes.

L'avenir de la contraception en France

Les facteurs démographiques, sanitaires et socioculturels influencent non seulement l'utilisation des diverses méthodes contraceptives existantes mais sûrement également le développement de nouvelles méthodes.
L'avenir de la contraception en France devrait intégrer quelques vérités toutes simples que j'aimerais rappeler :

• L'âge de la première naissance a augmenté légèrement pour atteindre 28,7 ans en 1994. Il serait actuellement de 30 ans en France. Si cette tendance s'accentuait, il faudra tenir compte que la fertilité des femmes diminue avec l'âge, et que le risque materno-foetal augmente avec l'âge. Or, pour citer le cas de la France, les taux de fécondité des femmes de plus de 35 ans sont en hausse depuis 1979.
  Les femmes et les couples consultant pour contraception devront impérativement être informés de ces notions. Ceci dans le respect absolu du libre choix de vouloir ou de ne pas vouloir un enfant. Le célèbre slogan très légitime de "un enfant quand je veux" devrait tenir compte de cette notion physiologique de baisse de la fécondité avec l'âge.
• Dans l'Union européenne, le taux global de fécondité des femmes a diminué de 45 % passant de 2,59 à 1,43 enfants par femme de 1960 à 1995.
  En conséquence, le nombre total des naissances a chuté de plus de 1,7 million, soit de près de 31 % pour atteindre un peu moins de 4 millions de naissances par an. Il est utile de rappeler que les taux de fécondité avaient commencé à diminuer dans l'Europe des 15 avant l'avènement de la contraception moderne et la libéralisation de l'avortement. C'est, par exemple, le cas en France où la loi Neuwirth, autorisant la contraception, ne fut promulguée que le 29 décembre 1967 et où la loi libéralisant l'avortement, dite "loi Weil", ne fut votée que le 17 janvier 1975. "On peut légitimement penser que la diffusion de méthodes contraceptives comme la baisse de la fécondité ont procédé d'une même volonté, celle de mieux maîtriser la reproduction" [6]. Les futures générations devront tenir compte de cette vérité. Toute action ayant pour but d'améliorer le taux de fécondité des femmes devra faire une part plus juste aux femmes dans la société, avec un réel partage des tâches domestiques avec l'homme, et ne pas laisser les hommes contrôler seuls la destinée de la reproduction des femmes. Ce qui a été généralement le cas jusqu'à maintenant.
• Il est essentiel que les femmes puissent disposer aisément d'un vaste éventail de méthodes de contrôle des naissances pour pouvoir exercer librement leurs choix en matière de procréation. Mais l'avortement n'est pas une méthode de contraception. Il faut le dire, le redire et le faire dire. Cependant, s'il existe un consensus pour souhaiter que le nombre d'IVG diminue et pour privilégier une contraception efficace et sûre, il faut bien admettre, aujourd'hui comme demain, que les avortements provoqués ne pourront jamais être totalement éliminés, ne serait-ce que parce que les femmes et les hommes sont des êtres humains donc faillibles et parce que les meilleures méthodes contraceptives, actuelles ou à venir, peuvent être également faillibles.
• Parmi les méthodes de planification familiale, il faut insister sur la notion que la stérilisation volontaire est une méthode efficace de contrôle des naissances tout a fait adaptée aux femmes et aux hommes qui ont constitué leur famille. Or, il existe des obstacles législatifs et/ou socioculturels à l'accès à cette méthode de contrôle des naissances dans de nombreux pays européens. C'est le cas de la France où il est indispensable de clarifier à court terme le statut de la stérilisation et de libéraliser cette méthode de régulation des naissances, la première à l'échelon mondial.
• La contraception d'urgence est un concept fondamental en contrôle des naissances. Correctement utilisée, la contraception d'urgence pourrait éviter environ trois grossesses non désirées sur quatre et donc un grand nombre d'IVG.
  Tout le monde est concerné par cette contraception de "rattrapage" : femmes et hommes, jeunes et adultes, médecins et paramédicaux, ainsi que toutes les associations se préoccupant du contrôle des naissances. La contraception d'urgence concerne tout particulièrement les adolescentes. Il faut, aujourd'hui et demain, agir en permanence pour en faciliter la connaissance et l'accessibilité chez toutes les femmes sexuellement actives. En France, depuis juin 1999, une pilule du lendemain (à base de progestatif seul) est en vente libre en pharmacie, c'est-à-dire qu'elle ne nécessite pas de prescription médicale.
  Plus récemment (décembre 1999), la délivrance de cette contraception d'urgence progestative pure par les infirmières scolaires est permise. Je considère qu'il s'agit là de progrès susceptibles de retentir favorablement sur la fréquence des IVG. Ceci à condition que la contraception d'urgence soit intégrée dans une pédagogie globale de la contraception.
• L'efficacité des diverses méthodes de contraception dépend non seulement de l'efficacité intrinsèque de ces méthodes mais également de la qualité de leur utilisation, c'est-à-dire de l'observance des utilisatrices vis-à-vis de ces méthodes. Cet aspect de la contraception concerne prioritairement les adolescentes.
  
  Il faut, aujourd'hui et demain, pour les médecins et les non-médecins, agir pour prévenir la non-observance en contraception (par exemple les oublis de pilule ou l'utilisation inconstante ou incorrecte du préservatif masculin) qui génère un grand nombre de grossesses non désirées et d'IVG. Les futures méthodes de contraception devront tenir compte de cet impératif essentiel, celui de faciliter l'observance.
• Les risques de la contraception me semblent amplifiés en particulier dans la grande presse. Je citerai par exemple la panique qui a secoué la Grande-Bretagne concernant le risque thrombo-embolique de certaines pilules et qui a entraîné immédiatement l'arrêt (prématuré) de cette contraception chez beaucoup d'utilisatrices. Ceci a eu comme conséquence une augmentation brutale du taux d'IVG, en particulier chez les adolescentes dans plusieurs pays européens.
  Il est toujours difficile de regagner ensuite la confiance des femmes vis-à-vis de leurs contraceptifs même s'il apparaît plus tard des arguments médicaux solides en faveur de l'innocuité des méthodes incriminées.
  Ceci constitue une des raisons qui, à mon avis, s'opposent (ou devraient s'opposer) à mettre en vente libre les contraceptifs oraux. Le médecin, aidé par les paramédicaux, est là, lors des consultations pour contraception, pour informer, répondre aux questions et rassurer.
• Dans le but d'agir efficacement sur l'observance en contraception, il faudra, demain comme aujourd'hui, constamment rappeler les bénéfices non contraceptifs de la contraception moderne, qu'on peut classer en trois catégories : effets thérapeutiques [5], effets préventifs (les femmes consultant pour contraception sont indiscutablement mieux suivies, mieux soignées et mieux conseillées que les autres femmes) et effets sociaux résumés par Benagiano que je cite : "Le planning familial signifie d'abord pour les femmes une meilleure santé avec moins de stress physique et émotionnel, et une plus grande énergie pour le développement personnel et les activités sociales."
  En profitent les femmes, les couples, les familles, les enfants et la société.
  En ce début du xxie siècle, la femme doit beaucoup sa place dans la société à l'avènement de la contraception moderne. Ceci sera sûrement également vrai dans les prochaines décennies.
• L'homme est resté trop à l'écart de la révolution contraceptive. Il faut à l'avenir, dans une perspective d'égalité entre les femmes et les hommes, agir pour l'intégrer dans le contrôle des naissances modernes en le responsabilisant (par exemple en le faisant mieux participer au choix et à l'utilisation de la contraception de sa partenaire). Il pourrait également devenir partie prenante dans la pratique contraceptive si la recherche médicale (qu'il faut absolument encourager) mettait au point des méthodes fiables et bien tolérées de contraception masculine.
  Il faut néanmoins toujours tenir compte de cette évidence : ce sont les femmes qui supportent (et supporteront toujours) d'abord les conséquences de l'absence de contraception ou de ses échecs.
• Une éducation sexuelle de bonne qualité, en particulier des jeunes, sera toujours un élément essentiel du contrôle des naissances. Citons RHW Van Lunsen (5e congrès de la Société européenne de contraception, Prague, 1998) : "L'éducation sexuelle est une partie importante de l'éducation sanitaire des enfants et des adolescents... L'éducation sexuelle devrait être le fruit de l'effort combiné des parents, de l'école et du gouvernement... Les enfants et les adolescents devraient être pourvus du savoir et des aptitudes leur permettant de prendre des décisions matures pour gérer leur propre vie sexuelle et, en même temps, pour se protéger contre les grossesses non désirées, les maladies sexuelles transmissibles et contre toute violation de leur intégrité sexuelle. Le médecin peut jouer un rôle éducatif important mais, il devra éviter deux écueils : celui de parler seulement de technique et celui de ne présenter la sexualité que sous la forme de risques auxquels elle expose (MST, IVG...)" ou Nisand (Rapport de l'IVG en France, 1999) : "Son discours, ainsi que celui des autres acteurs concernés par l'information des adolescent(e)s, devra être véritablement humaniste replaçant la relation sexuelle dans le contexte qui est le sien surtout chez les jeunes, valorisant le consentement mutuel, faisant apparaître la prise de responsabilité en matière sexuelle comme étant signe de maturité."
  
  La circulaire n° 98-234 du 19 décembre 1998 rend obligatoire deux heures au minimum par an d'éducation à la sexualité en quatrième et en troisième. L'enseignement sur la contraception au collège est essentiellement fait par les professeurs de SVT (sciences de la vie et de la terre). Concernant l'éducation sexuelle à l'école, on peut se poser plusieurs questions : ne faut-il pas commencer plus tôt à l'exemple de certains pays d'Europe ? Ne faut-il pas consacrer plus de temps à cet enseignement ?
  Les professeurs de SVT ont-ils reçu une formation suffisante leur permettant d'assurer leur mission d'éducateurs à la sexualité ? ...
• Avenir de la contraception en France : rôle des médecins
  La prévalence de la contraception est très élevée en France, nous l'avons vu.
  D'autre part, 80 % de toute la régulation des naissances en France concerne la pilule et le DIU. "Si l'on additionne les proportions d'utilisatrices de la pilule et du DIU on constate que la France détient probablement là un record mondial [6]." On peut en tous cas affirmer que la contraception en France est pour l'essentiel entre les mains des médecins.
  D'après l'EPPM (Étude permanente de la prescription médicale, anciennement DOREMA), 64,4 % des femmes consultent un gynécologue et 37,9 % un médecin généraliste pour leur contraception. Or, nous l'avons vu, le nombre d'IVG reste élevé en France où le taux d'avortement par femmes (0,53) ne se situe qu'à un niveau moyen en Europe occidentale.
  
  Il est donc légitime de se poser quelques questions :
  
  – Les médecins généralistes et les gynécologues ont-ils reçu une formation suffisante en contraception non seulement dans son aspect technique mais également dans son aspect social, psychologique et économique ?
  – Concernant les gynécologues, la réforme du nouveau DES de gynécologie obstétrique et gynécologie médicale, prévoit d'ici 2002, 200 postes d'internes par an (dont un tiers pour la gynécologie médicale), ce qui semble suffisant pour répondre aux besoins de la population dans le domaine de la gynécologie. Cette réforme fait également une place plus importante à l'enseignement de la contraception et il faut s'en réjouir.
  – Les non-médecins concernés par le contrôle des naissances, tels que les conseillères conjugales, les infirmières et, d'une manière générale, les personnels des centres de planification ou d'éducation familiale, ne devraient-ils pas jouer un rôle plus important dans la prise en charge de la contraception dans notre pays ?
  – Réduire les barrières médicales en contraception et, en général, démédicaliser le planning familial, ce qui ne veut pas dire se passer de médecins, est peut-être, selon Senanayake [7], un challenge pour le xxie siècle.
• L'avenir de la contraception en France : rôle des pouvoirs publics
  Les axes d'intervention des pouvoirs publics dans les prochaines décennies, en contraception pourraient être les suivants :
  – assurer aux jeunes, dans les écoles, une éducation sanitaire de bonne qualité dans le domaine de la reproduction et de la sexualité. Ce devrait être une des priorités du xxie siècle ;
  – assurer aux médecins généralistes, aux gynécologues et aux non-médecins concernés par la régulation des naissances une formation complète en contraception ;
  – promouvoir les centres de planification ou/et d'éducation familiale et veiller à leur bon fonctionnement ;
  – collaborer avec les associations nationales se préoccupant de planification ou/et d'éducation familiale ;
  – utiliser toutes les possibilités des technologies modernes de la communication (TV, Internet...) pour informer régulièrement le grand public et tout particulièrement les jeunes sur la contraception ;
  – agir pour faciliter l'accessibilité des méthodes contraceptives en particulier aux jeunes.
  Ce qui soulève le problème des réglementations, des prix et du rembour-sement des contraceptifs. J'exprime le voeu qu'en France tous les contraceptifs soient remboursés sur des bases acceptables par tous dans un proche avenir...
• Avenir de la contraception en France : rôle de l'industrie pharmaceutique
  • – Les firmes pharmaceutiques devraient poursuivre, au xxie siècle, leurs activités de recherche fondamentale et clinique en contraception dans le but de mettre à la disposition des utilisatrices et des utilisateurs des méthodes efficaces, sûres, bien tolérées, faciles à utiliser et respectant le plus possible la vie sexuelle.
  • – Les firmes devraient pratiquer une politique systématique de services :
    • - participer à l'information, en particulier des jeunes, sur la contraception (exemples : livret "Ma première contraception", site internet "pilado.com.", bande dessinée sur la contraception, information sur la prévention des MST à inclure dans les plaquettes de pilules...) ;
    • - participer à l'effort de formation du corps médical et des non-médecins en contraception ;
    • - aider au bon fonctionnement des centres de régulation des naissances...
  • – Les firmes devraient agir pour faciliter l'accessibilité des contraceptifs, notamment aux jeunes, grâce à une politique raisonnable des prix leur permettant néanmoins d'assurer l'ensemble de ces missions.

Conclusion

Il n'y a pas de révolution réussie sans oppositions et résistance. Y compris et surtout la révolution contraceptive. Préserver, au xxie siècle, les acquis de cette révolution nécessitera de rester vigilant et militant. Il n'y a pas de bon contrôle des naissances sans une bonne dose de militantisme.

Ma conclusion est que le plus important des effets bénéfiques de la contraception moderne est d'avoir promu le concept que le contrôle des naissances est un droit fondamental des femmes dans une perspective d'égalité entre les hommes et les femmes. Ce droit ne peut que générer une cascade de nombreux autres droits. Notamment celui, pour les femmes, de choisir librement leur sexualité, leur mode de procréation et, plus largement, leur mode de vie et leur place légitime dans notre société.

En ce début de troisième millénaire, l'avenir des femmes sera sûrement intimement lié à l'avenir de la contraception.

Après le droit à l'égalité, le droit d'être elles-mêmes.

Bibliographie

[1] Benagiano G, Shah I. The evolution of contraceptive methods and practices to the year 2000. In: Hedon B, Bringer J, Mares P, eds. Fertility and Sterility. Proceedings of the 15th World Congress on Fertility and Sterility: Montpellier, France, 17-22 September 1995. Parthenon Publishing: 15-20.

[2] Serfaty D. Régulation des naissances en France. In : Contraception. Serfaty D et coll., eds. Paris : Masson, 1998:1-8.

[3] Baird DT, Glasier AF. Science, Medicine and the future : contraception. BMJ1999;319:969-72.

[4] Hatcher R. Predictions : the future of family planning. Contraceptive Technology Update 2000;(January):12-3.

[5] Serfaty D. Guaranteeing freedom of choice in matters of contraception and abortion in Europe: some personal remarks. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 1999;4:237-45.

[6] Leridon H. Trente ans de contraception en France. Échanges Santé-Social 1999;93:46-51.

[7] Senanyake P. Family planning perspectives at the beginning of the next century. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 1999;4:202-11.