GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

LA DEMANDE DE SOINS - GROSSESSE 3

Données précises, relatives à l'activité obstétrique de l'AP-HP

Environ un cinquième de l'ensemble des accouchements réalisés en France ont lieu dans la région Île-de-France. Du fait de l'importance de l'activité obstétricale des établissements de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), il est intéressant de se pencher sur les données précises portant sur les naissances et les accouchements [11].

En 1997, il y a eu 30 029 accouchements donnant lieu à 30 833 naissances, dont 97,6% d'enfants uniques, 2,2% de jumeaux et 0,2% de triplés ou plus, chiffres qui rejoignent ceux obtenus par l'équipe du Dr B. Blondel en 1995.

L'âge des femmes ayant accouché à l'AP-HP a évolué entre 1981 et 1997 (figure 28).

Figure 28 Âge des femmes ayant accouché à l'AP-HP en 1981 et 1997 Il a augmenté entre 1981 et 1997. Elles sont 57,5 % âgées de plus de 30 ans en 1997 alors qu'elles n'étaient que 33 % en 1981.

En 1997, les femmes venues accoucher à l'AP-HP étaient âgées en moyenne de 30,6 ans.
Près des deux tiers (64,9%) avaient entre 25 et 34 ans, 11,7% moins de 24 ans et 23,3% plus de 35ans.

Au cours de ces dix-sept dernières années, la pyramide des âges des femmes admises dans les maternités de l'AP-HP s'est sensiblement modifiée: les femmes accouchent de plus en plus tard. En 1981, les femmes de moins de 24 ans représentaient 31% des accouchées contre seulement 11% en 1997. À l'inverse, les femmes de plus de 35 ans étaient trois fois plus nombreuses en 1997 qu'en 1981.

Par ailleurs, près d'un tiers des femmes (30,8%) étaient de nationalité étrangère. Les femmes maghrébines représentaient 8,9% du total, les femmes africaines 8,8% et les Européennes 4,5% ; 66% des femmes qui ont accouché à l'AP-HP étaient des Françaises nées en métropole.Le mode d'accouchement varie selon l'âge. Le taux de césariennes augmente régulièrement avec l'âge: il passe de 10,6% pour les moins de 19 ans à 28,3% pour les plus de 40 ans.
De plus, la tendance du nombre de césariennes pratiquées est à la hausse: de 15% en 1991-1992, à plus de 17% en 1996-1997.

Prématurité

En France, le taux de prématurité (naissance avant 37 semaines) est relativement stable depuis 1981 (autour de 6%) ce qui correspond à 40000 nouveau-nés chaque année (tableau 13) [29].

Tableau 13 Typologie des prématurés (en % des naissances) En France, le taux de prématurité (naissance avant 37 semaines) est relativement stable depuis 1981 (autour de 6 %) ce qui correspond à 40 000 nouveau-nés chaque année. (Sources: INSERM, SESI)

D'après une étude française conduite dans plusieurs régions en 1988-1989 (les données obtenues sur la population générale sont très rares), les nouveau-nés de moins de 35 semaines représentaient 61% des enfants décédés durant la période néonatale, et 1,5% des enfants nés vivants [16].

C'est surtout la prématurité avant 33 semaines (la plus grave) qui a été réduite: le taux est passé de 1,6% en 1972 à 0,7% en 1998. La fraction des naissances prématurées par décision médicale a augmenté. Depuis quinze ans, la définition de la prématurité a changé (inclusion des dernières semaines du second trimestre), mais le devenir des nouveau-nés prématurés est nettement amélioré par des mesures de prévention et les transferts vers des maternités de niveau III [60].

À l'AP-HP, en 1997, 92,1% des accouchements ont eu lieu à terme (c'est-à-dire à partir de 37semaines d'aménorrhée). Les autres accouchements ont eu lieu avant terme: 5,1% entre 33 et 36 semaines, 2,8% avant 32 semaines.
Au sein de l'AP-HP, le taux de prématurité est un peu plus élevé que la moyenne française qui en 1995 était d'environ 6% des accouchements. Ceci peut s'expliquer par l'existence d'une offre de soins plus adaptée aux déclenchements d'accouchements avant terme que dans d'autres régions françaises.

Proportion d'anomalies congénitales

La prévalence des handicaps sévères de l'enfant est stable, de l'ordre de 7%. Ce chiffre est à considérer avec précaution, car il englobe ici les anomalies génétiques, les malformations congénitales et les complications survenues en période périnatale. Ces dernières représentent une part importante de la prévalence et pénalisent le nombre de handicaps [36].

En 1997, 800 nouveau-nés sont décédés d'anomalies congénitales, soit 24% de l'ensemble de la mortalité infantile [32]. Cette proportion devrait diminuer dans les prochaines décennies, ceci d'autant que les techniques de diagnostic anténatal progressent.

Pathologies gravidiques

Devant l'absence de liste officielle des pathologies gravidiques, confirmée par le CNGOF, les pathologies suivantes sont évoquées (liste non exhaustive):

* Diabète gestationnel
C'est une pathologie fréquente: la prévalence en Europe est de l'ordre de 3 % à 6% de toutes les grossesses. En France, le diabète gestationnel touche 2 % à 3% des femmes enceintes [26].
Le diabète gestationnel est associé à un ensemble de complications pour la mère et l'enfant, à court et à long terme d'où l'importance du dépistage (entre 24 et 28 s.a.), du traitement précoce et de la surveillance obstétricale [68].

* Hypertension artérielle (HTA) gravidique
Une HTA survient au cours d'environ 10% des grossesses. Dans les trois quarts des cas, c'est la grossesse qui en est la cause.
La mortalité par éclampsie est la deuxième cause de mortalité maternelle (près de 20% des décès maternels) en France, derrière les hémorragies de la délivrance, qui représentent 36% des décès maternels [51, 63].

* Petit poids de naissance
Un faible poids du nouveau-né constitue l'une des causes majeures d'hospitalisation à la naissance [15].

Depuis 1981, la proportion de nouveau-nés de faible poids à la naissance a augmenté (tableau14), en particulier celle des enfants de moins de 1,5 kg. En 1995, 6,2% des nouveau-nés pesaient moins de 2,5 kg.

Tableau 14 Proportion d"enfants de poids de naissance < 2 500 g (en%): Évolution 1981-1995 Depuis 1981, la proportion d"enfants de faible poids à la naissance a augmenté.

Cette augmentation est probablement liée à l'amélioration de l'environnement médical des accouchements. Ainsi, les enfants de faible poids de naissance seront peut-être encore plus nombreux dans les prochaines décennies, compte tenu du déclenchement médical des accouchements.

Depuis 1994, le réseau sentinelle AUDIPOG a recensé

32 299 naissances d'enfants de faible poids en France. Le taux de césariennes est élevé dans cette population, en particulier pour les nouveau-nés de poids compris entre 1 500 et 1 999 g: environ 60% des cas (tableau 15) [68].

Tableau 15 Mode d'accouchement selon le poids de naissance (1994-1997) Le taux de césariennes est deux fois plus élevé quand le nouveau-né pèse moins de 2500 grammes.

Le risque de mortalité néonatale des nouveau-nés entre 0 et 27 jours, a été mesuré dans plusieurs régions de France en fonction du poids de naissance en 1988-1989 [16].
La mortalité néonatale a diminué de manière importante entre 1975 et 1995, en lien avec l'amélioration de l'environnement médical. Elle est passée de 9,2 à 2,9 décès pour 1000 naissances vivantes; 57,5% des décès néonatals concernent des nouveau-nés de moins de 2000g et les enfants de moins de 2 500 g représentent 5,6% des nouveau-nés vivants.
C'est chez les nouveau-nés de moins de 1 500 g que la mortalité est la plus élevée, puis elle diminue avec l'augmentation du poids de naissance.

En ce qui concerne la mortalité périnatale (entre la 28e semaine de grossesse et le 6e jour de naissance), on observe une nette amélioration depuis vingt ans: elle est passée de 18,1 à 7,4 pour 1000 naissances vivantes entre 1975 et 1995. Cependant, des efforts restent encore à faire pour se rapprocher des taux d'Europe du Nord (environ 5/1000). Le taux français est au dixième rang européen.

L'augmentation des transferts in utero dans le cadre des réseaux périnatals contribue à diminuer la mortalité et la survenue de handicaps chez les nouveau-nés à risque, en particulier ceux de faible poids. Cette amélioration de la prise en charge a été traitée dans la partie relative à l'offre de soins.

* Perspectives d'évolution des grossesses pathologiques
Il est forcément aventureux d'imaginer ce que deviendra la prise en charge obstétricale au cours des prochaines décennies car, à l'évidence, les indicateurs laissant préjuger de l'évolution ne s'orientent pas tous dans le même sens. S'il est permis de considérer que, grâce à une surveillance préconceptionnelle et obstétricale accrue, les grossesses pathologiques vont diminuer, le dépistage et la prise en charge du diabète, le contrôle des hypertensions gravidiques et la prévention de la prématurité laissent présager un allégement des contraintes pathologiques.
Cependant, il est à craindre que d'autres facteurs jouent un effet radicalement inverse et augmentent au contraire les circonstances où la grossesse se révèle à risque particulier. Les grossesses plus tardives de plus en plus fréquentes, la multiplication importante des grossesses multiples consécutives bien souvent à certaines prises en charge de l'infertilité, en sont des illustrations. Les populations concernées par la précarité sociale et économique qui augmentent régulièrement sont aussi un facteur d'inquiétude.
Ainsi donc il est délicat d'affirmer que l'avenir tend vers une diminution de la fréquence des grossesses pathologiques. L'inverse peut tout aussi bien se présenter avec l'augmentation de la charge de surveillance que supposerait cette situation.