GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

LA DEMANDE DE SOINS

Réflexion

L'IVG en France.
Quelques propositions pour l'avenir

Israël Nisand

Le contrôle des naissances est devenu il y a vingt-cinq ans une liberté fondamentale des femmes de France. Chaque femme française connaît en moyenne une grossesse non désirée dans son existence et l'interrompt une fois sur deux. Bien que les caractéristiques socio-démographiques des femmes qui ont recours à l'IVG soient très proches de celles observées en 1976, on peut cependant observer une légère baisse du nombre des IVG dans notre pays qui traduit probablement une meilleure utilisation et un meilleur accès à la contraception [Les problèmes d'exhaustivité perturbent l'appréciation exacte de l'évolution en niveau, mais l'analyse du phénomène et de sa transformation au cours des deux dernières décennies est possible. L'imprécision relative des statistiques nationales empêche donc de chiffrer avec exactitude cette baisse.]. La législation de l'avortement n'a pas entraîné sa banalisation, pas plus qu'elle n'a conduit au relâchement de la contraception. L'avortement en France joue essentiellement un rôle palliatif lors de l'échec de la contraception.

Le paradoxe de l'IVG réside bien dans l'accès à la maternité heureuse qui est permis lorsque la grossesse est pleinement désirée par la mère. En donnant aux femmes la possibilité de maternités librement choisies, on améliore la manière dont les grossesses se déroulent.

Même s'il existait une politique encore plus volontariste de prévention des grossesses non désirées, il persisterait toujours des demandes d'IVG parce que les méthodes contraceptives ne sont ni parfaites ni parfaitement utilisées et qu'il y a une réelle différence entre désir de grossesse et désir d'enfant. "Il ne faut ni opposer contraception et avortement, en pensant que l'un est le substitut automatique de l'autre, ni croire qu'ils vont automatiquement de pair". La décision de recourir à l'IVG n'est pas de même nature que celle d'utiliser la pilule ou le stériletÉ en matière de régulation des naissances, c'est la motivation qui prime sur la technique. L'avortement reste bien l'expression d'une contradiction entre le désir des femmes et les réalités sociales, économiques et familiales.

L'accès à l'IVG suppose un certain niveau d'information : il existe en effet des inégalités sociales dans la possibilité d'avoir recours à l'avortement et ceci a été démontré en Angleterre [8] chez les adolescentes où le pourcentage d'avortements chez les moins de 20 ans est d'autant plus élevé que l'on se trouve dans une région plus favorisée sur le plan économique.

L'analyse des femmes concernées montre que ce sont essentiellement les femmes qui vivent seules qui ont recours à l'IVG. À âge et état matrimonial identiques, il y a partout diminution de la proportion des conceptions terminées par un avortement.
Les taux d'avortements aux jeunes âges, comparés à ceux d'autres pays d'Europe occidentale, restent relativement peu élevés en France.

Le nombre des avortements de premier rang n'a cessé de diminuer, ce qui témoigne d'une meilleure maîtrise de la reproduction. Malgré une augmentation de l'accessibilité à certaines contraceptions encore peu utilisées (pilule du lendemain, contraception locale), il restera toujours un nombre incompressible de grossesses non désirées. Pour la très grande majorité des femmes (5/6), le recours à l'avortement est accidentel et unique. L'IVG en France n'est donc pas un moyen de contraception, même pour les femmes qui y ont recours plusieurs fois dans leur vie. Si la libéralisation de l'avortement n'a pas produit d'augmentation des IVG, la diffusion large, en revanche, d'une contraception médicalisée et efficace n'a pas fait diminuer aussi rapidement qu'on aurait pu l'espérer le nombre d'avortements. "Il n'y a pas de contradiction entre une pratique contraceptive rigoureuse et répandue et une résistance à une baisse rapide du nombre des avortements. Une grossesse refusée n'est pas nécessairement le fruit d'une contraception involontaire ; elle peut résulter d'une pression de l'entourage à laquelle la femme a finalement cédé [3]." Contraception et avortement ne s'opposent donc pas toujours nécessairement.

La prévention de l'IVG

Un des obstacles [En dehors des obstacles psychologiques évoqués plus haut pour lesquels une prévention s'avère difficile voire impossible car ils illustrent souvent l'ambiguïté des femmes face à leur désir de grossesse.] à l'utilisation d'une contraception efficace est constitué par son coût.
En France, un certain nombre de pilules contraceptives sont remboursées à 65 % ainsi que les examens complémentaires générés par la surveillance médicale de cette thérapeutique. Certaines pilules récentes, les pilules dosées à 20 microgrammes par exemple, ne sont pas remboursées du tout alors qu'elles constituent souvent des solutions médicales particulièrement adaptées à certaines situations cliniques. Il est regrettable que près de 40 % des femmes françaises utilisent une contraception non remboursée. Le dispositif intra-utérin est également remboursé à 65 % mais sur la base d'un tarif forfaitaire bien inférieur au tarif réel. Les consultations médicales de prescription, ou de pose pour le stérilet,sont remboursées dans les mêmes conditions. Si les mineures et les femmes sans couverture sociale peuvent obtenir gratuitement leurs moyens contraceptifs dans les centres de planification familiale, les préservatifs et la contraception locale, en revanche, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Le problème particulier de la prévention chez les jeunes

Les échecs de la contraception sont fréquents chez les adolescents. La première raison tient à leur fécondité élevée. Une étude comparative des échecs de contraception chez les adultes et les adolescentes [10] montre deux particularités :
– une proportion d'échec du préservatif significativement plus élevée chez les adolescentes (17,8 % contre 11,5 % chez les adultes),
– l'absence totale de contraception est elle aussi plus fréquente chez les adolescentes (9,4 % contre 3,6 % chez les adultes).

Ces échecs du préservatif ne représentent pas la performance contraceptive du préservatif (puisqu'il s'agit de femmes demandant une IVG) mais montrent que le préservatif utilisé isolément dans un but contraceptif constitue une méthode insuffisamment efficace chez les jeunes. Alors que certains auteurs s'attendaient à une diminution des IVG chez les jeunes grâce aux campagnes pour la prévention des MST, c'est au contraire une augmentation qui a pu être mesurée par exemple en Suisse où en 1989, 30 % des adolescentes qui avaient recours à l'interruption volontaire de grossesse avaient utilisé un préservatif comme seule contraception. Des proportions similaires ont été observées en Grande-Bretagne [14] où l'échec du préservatif est donné comme responsable de 43 % des IVG. Les IVG dues à l'échec du préservatif comme contraception sont passées aux États-Unis [15] de 15 % à 32 % en quelques années. Il est bien sûr difficile de distinguer dans ces études le réel échec de la méthode car l'utilisation du préservatif est souvent alléguée par les jeunes confrontés à une grossesse non désirée. En Allemagne, la proportion des jeunes qui n'utilisent aucun moyen de contraception lors du premier rapport a baissé en quinze ans notamment chez les filles (de 29 % en 1980 à 11 % en 1998 [Sondage effectué sur 2 476 adolescents entre 14 et 17 ans par EMNID à la demande de la centrale fédérale pour l'information sanitaire publié par le bulletin de l'institut Robert Koch d'épidémiologie.]). Pour 68 % des filles et 55 % des garçons, le préservatif est cité comme le moyen contraceptif de prédilection, alors que 16 % des jeunes ne prennent que la pilule et que 16 % prennent les deux. Néanmoins, la préférence pour le préservatif cède du terrain en faveur de la pilule : questionnés sur leurs derniers rapports, 40 % des filles et 52 % des garçons ont indiqué avoir utilisé un préservatif, contre des taux respectifs de 73 % et 65 % pour ce qui est de la pilule. De même, la contraception devient habituelle lorsque la fréquence des rapports augmente (1 % des filles et 3 % des garçons n'ont pas utilisé de contraceptifs lors des derniers rapports). Les deux facteurs sociologiques qui influencent le comportement contraceptif des jeunes sont [1] :
– l'aspect occasionnel des rapports où 38 % des filles ne prennent aucune contraception (vs 6 % en cas de partenaire stable),
– l'information par les parents divise par deux l'absence de contraception lors du premier rapport (11 % vs 19 % quand l'information provient d'une source autre). L'âge du premier rapport a baissé en dix ans et concerne 38 % des filles et 29 % des garçons entre 14 et 17 ans. La proportion des jeunes n'ayant pas eu de rapports à 17 ans est restée identique (33 % des filles et 46 % des garçons).

En France, l'âge médian du premier rapport sexuel est situé à 17 ans pour les filles comme pour les garçons – une donnée qui n'a pas varié depuis plusieurs décennies [Baromètre santé-jeunes 1997-1998. Comité français d'éducation pour la santé, BP 51, 92174 Vanves cedex. Interrogés par téléphone, 4115 jeunes âgés de 12 à 19 ans, scolarisés ou non, ont parlé de leur vie affective et sexuelle. Les résultats ont été comparés à ceux obtenus par l'INSERM sur 12391 élèves de collèges et lycées entre 1988 et 1993.]. Parmi les jeunes sexuellement actifs, 87 % déclarent avoir utilisé un préservatif la première fois. En revanche, le préservatif a été nettement moins utilisé lors de la dernière relation sexuelle (80 % pour les garçons et 53 % pour les filles). Les jeunes vivant avec leurs parents de naissance (ou d'adoption) utilisent plus le préservatif (89 %) que les jeunes issus de familles monoparentales (83 %) ou recomposées (82 %), et déclarent avoir eu moins de rapports sexuels que ces derniers. On peut donc dire que l'éducation pour la santé se fait principalement dans le milieu familial où peut se produire un échange sur les règles de vie. "Le rôle de la famille n'a pas été suffisamment pris en compte jusqu'à présent dans les stratégies de prévention mises en place en direction des adolescents [9]."
La classe d'âge située entre 18 et 20 ans représente 10000 IVG par an en France, alors que les moins de 18 ans représentent 6000 IVG par an. De plus, le nombre d'enfants nés de mères de 18 ans était en France en 1987 de 6043 et de 646 pour les mères de moins de 16 ans. Le nombre de conceptions chez les adolescentes a baissé, mais, quand elles surviennent inopinément, ces grossesses aboutissent moins souvent à une naissance.
Si 85 % des jeunes utilisent une contraception (ne serait-ce que le préservatif isolé) lors du premier rapport, on sait en revanche peu de choses sur le maintien dans le temps de la pratique contraceptive. Les peurs des jeunes au début de leur vie amoureuse concernent plus la permanence de la relation avec leur partenaire que les écueils constitués par la grossesse non désirée ou les MST. Les méthodes les plus efficaces ne sont pas bien adaptées à une activité sexuelle irrégulière et il est donc difficile de promouvoir chez les jeunes une contraception qui fasse partie de la vie de tous les jours. Lorsque l'IVG est pratiquée chez les jeunes, elle est plus souvent tardive que pour l'ensemble des femmes qui avortent. Or on sait que l'IVG tardive comporte plus de risques. De plus, un jeune âge à la première grossesse est un facteur de risque de recours répété à l'IVG [6]. Les jeunes filles surestiment largement certains risques, en particulier les risques de stérilité ultérieure ou de cancer et sont peu nombreuses à connaître les effets positifs sur la santé de la contraception orale. Il y a donc un rejet de la pilule sur la base de connaissances erronées et imprécises qui accroît le risque de grossesse non désirée, en particulier par l'utilisation de moyens peu efficaces de contraception.

Bien que cela n'ait pas été totalement démontré, il tombe cependant sous le sens que les IVG les plus susceptibles de laisser des séquelles psychologiques sont celles des jeunes de moins de 18 ans. Elles renvoient la société française, et les adultes en général, à un certain constat de carence dans le domaine de la formation et de la prévention primaire : "On apprend aux jeunes à traverser les rues sans se faire renverser, mais on ne leur apprend pas à débuter leur vie sexuelle sans rencontrer les écueils que celle-ci peut receler." Si l'IVG de la femme adulte cache souvent une ambiguïté face à la reproduction et un désir inconscient de grossesse, voire un accident de contraception, en revanche, l'IVG de la femme jeune recouvre habituellement un manque de connaissances qui est confirmé par de nombreuses enquêtes.

Il est aisé de démontrer que, pour des raisons psychologiques évidentes, ni les parents, ni les enseignants (qui sont des "pro-parents") ne sont bien placés pour aborder aisément et au bon moment (c'est-à-dire avant les premières expériences sexuelles) les conseils élémentaires et les précautions qui permettent d'éviter les grossesses non désirées.
C'est donc le corps médical au sens large qui doit remplir ce rôle.

Des structures telles que celles mises en place par le Mouvement français pour le Planning familial, s'ajoutant aux centres de planification [Ce terme est inadéquat pour les jeunes de même que le terme de "Planning familial" car on est loin de penser à planifier les naissances à cet âge et le mot famille renvoie les jeunes à d'autres connotations. Il faut de plus que ces sructures aient une base publique, ou prenant appui sur un service public dépendant de préférence de l'État.] déjà existants, doivent être suggérées dans toutes les UF d'orthogénie du pays. Ces structures [Il n'est pas question de remplacer les structures de proximité très efficaces mais d'augmenter l'effort public en matière de prévention.] doivent comporter deux volets complémentaires :
– une campagne annuelle d'information dans les établissements scolaires alentour.
Ceux-ci devraient être incités par le ministère de l'Éducation nationale à intégrer cette démarche dans leur projet pédagogique au niveau des classes de troisième ;
– un accueil quotidien aux heures ouvrables, sans rendez-vous et sans qu'il soit nécessaire de donner son nom, par un médecin préparé à recevoir des adolescents qui viennent seuls ou à plusieurs (les internes de médecine générale doivent être formés à cet accueil qu'ils auront à réaliser plus tard lorsqu'ils seront installés comme omnipraticiens).
Ce médecin ne fait pas d'examen gynécologique, sauf s'il y a une demande ou une nécessité dans ce sens. Il conseille, oriente, répond aux questions et aux angoisses que provoquent les premières expériences. Il dispose de préservatifs gratuits acquis par l'hôpital à cet effet [Sur la dotation globale de l'établissement.] ainsi que des contraceptifs Ïstro-progestatifs qui eux aussi sont délivrés gratuitement par la pharmacie hospitalière. Il n'y a pas de trace administrative de la consultation qui ne donne pas lieu à un remboursement de Sécurité sociale.

L'incitation des chefs d'établissement scolaire par le ministère de l'Éducation nationale à accepter de telles formations (qui surclassent, et de loin, l'efficacité du distributeur de préservatifs) est donc indispensable.

Tous les centres chargés en France des IVG pourraient avoir à leur actif des actions de prévention et être évalués aussi sur ce point. Cette seule mesure incitative aurait un effet considérable sur l'ensemble du corps médical.

Préparer les jeunes gens à leur future vie sexuelle plutôt que de les consoler au passage dans nos salles d'opération, un objectif facile à partager avec l'ensemble du corps médical.

Améliorer les structures d'accueil

La volonté de ne pas créer des centres trop grands qui seraient inhumains pour les patientes mais aussi pour les personnels qui y travaillent [Au-delà de 1000 IVG/an, les dysfonctionnements s'accumulent tant en ce qui concerne l'accueil que la qualité du service.] interfère avec le problème du seuil critique pour l'activité anesthésique. On ne peut résoudre ce problème qu'au travers de structures intégrées au sein de services qui nécessitent par ailleurs un plateau anesthésique dont l'emploi pour les IVG devient complémentaire d'une autre activité (accouchements et/ou chirurgie gynécologique par exemple).

L'accréditation des hôpitaux donne une opportunité de revoir individuellement tous les dispositifs des services publics de gynécologie obstétrique quant à la réalisation des IVG. La difficulté de recrutement des personnels médicaux et paramédicaux augmente plus rapidement encore que ne le voudrait la démographie déficiente des spécialistes en gynécologie obstétrique. L'activité d'IVG est en effet peu valorisée aux yeux des médecins (quelle que soit leur position philosophique sur la question). La pratique exclusive des IVG est cependant insuffisamment attractive pour les jeunes médecins même s'ils souhaitent rester à l'hôpital. Il serait utile d'inciter à la création de formations permanentes sur le thème de l'accueil des femmes demandant une IVG avec l'aide des associations qui connaissent les problèmes rencontrés par les patientes. La réflexion sur le délai légal de 10 semaines de gestation est justifiée par le nombre de patientes qui se rendent à l'étranger chaque année pour une IVG hors délais qui est de l'ordre de 5000 [Une seule clinique à Leiden aux Pays Bas accueille plus de 1000 françaises par an pour les IVG entre 12 et 22 semaines. L'auteur présente les problèmes médicaux rencontrés et les complications possibles pour les patientes à leur retour en France [2].] (il était de 8000 par an dans les années 75-95). Une augmentation de 2 semaines du délai légal ferait diminuer le nombre de françaises qui se rendent à l'étranger pour une IVG et alignerait la France sur le délai légal le plus courant chez nos voisins européens [La plupart des pays européens ont un délai légal à 12 semaines de grossesse. Cf. : L'avortement dans les pays d'Europe. Législation. Centre de documenttaion du MFPF. 4 square Saint-Irénée, 75011 Paris, téléphone 01 48 07 29 10.]. De plus, la prise en charge de ces demandes n'accroît pas le phénomène de l'IVG tardive. L'exemple des Pays-Bas de ce point de vue est démonstratif.

Il pourrait donc être utile de trouver dans chaque région une structure hospitalière qui soit spécifiquement habilitée à recevoir les patientes qui dépassent le délai légal. Une expertise pourrait alors être réalisée dans chaque cas avec réévaluation de l'âge gestationnel.
Les situations plus dramatiques (viol, inceste, problèmes psychiatriques sévères, etc.) pourraient ainsi être prises en charge en France sous forme d'IMG, évitant à ces patientes un acte médical à l'étranger. Une plus grande souplesse dans l'établissement de l'âge gestationnel recommandée aux praticiens et un recours éventuel, pour les situations les plus dramatiques traitées au cas par cas, à l'interruption médicale de grossesse dans des structures régionales acceptant de recevoir ces cas désespérés seraient immédiatement efficaces. Le problème des mineurs est sans conteste le plus délicat. Dépossédée par la législation sur l'IVG de son autonomie pour un choix qui engage son avenir, la jeune fille disposerait de l'autorité parentale quelques mois plus tard si elle conservait sa grossesse.
Elle a la possibilité d'accoucher sous X sans demander l'avis des parents. Mère de famille ayant l'autorité parentale, elle doit demander l'autorisation d'avorter à ses parents si elle se trouve à nouveau enceinte avant sa majoritéÉ Elle peut poursuivre une grossesse et accoucher sans autorisation parentale, mais n'a aucune possibilité de recours judiciaire pour surmonter un refus parental. On peut aussi ajouter qu'en cas d'échec de contraception la jeune mineure se trouve plus pénalisée qu'une femme majeure.
Les parents sont en fait les mieux placés pour constituer le soutien psychologique de leur enfant au travers d'une telle épreuve.

Rétablir et aider à un dialogue avec les parents, même dans des circonstances aussi particulières, constitue la première réaction des équipes médicales. "Elle a encore besoin de protection, et elle a déjà besoin d'indépendance. Elle vit encore sous le regard de ses parents, et elle vient de laisser se constituer un lien qui doit échapper à leur regard. Sa jeunesse a besoin d'eux, et sa pudeur a besoin d'ombre. Ainsi naît l'intime, ce noyau autour duquel l'identité personnelle se déploie et se développe" [7].
Mais certaines mineures donnent l'impression de risquer une réelle maltraitance physique ou psychique à l'annonce de la grossesse. L'autorité parentale, loin s'en faut, ne constitue pas toujours une protection des enfants par les parents. Qu'une mineure décide de révéler à ses parents qu'elle a une vie sexuelle est une démarche d'autonomie et de liberté.
Pousser ou obliger à cet aveu une jeune fille qui ne le souhaite pas pour l'instant constitue ce que l'on pourrait appeler une violence psychologique. Si l'implication des parents ne pose que peu de problèmes familiaux dans la majorité des cas, la révélation de la grossesse aux parents est rigoureusement impossible dans certaines familles où la culture et la religion prohibent avec vigueur toute relation sexuelle en dehors du mariage.

La solution réside dans l'affirmation d'un droit propre de la jeune fille à décider de l'IVG [L'IVG pourrait être l'occasion de discuter de l'instauration d'une majorité sanitaire à 15 ans.] en lui garantissant la confidentialité de sa décision chaque fois que l'information des parents s'avère impossible. Bien que notre société ne soit pas tout à fait mûre pour une telle évolution, il faudra bien un jour qu'elle se penche sur la protection de ces personnes en grande détresse que sont les mineures enceintes contre leur gré.

Bibliographie

[1] Anonyme. Le recours à la contraception se développe chez les jeunes Allemands. Epidemiologisches Bulletin 1998;41:289-90.

[2] Beekhuizen W. Contrôle post-IVG du deuxième trimestre : comment travailler ensemble ? In: 12e Les Journées nationales d'études sur l'avortement et la contraception, ANCIC, Marseille, 6-7/6/1997.

[3] Blayo C. Le point sur l'avortement en France. Population et Sociétés 1997,325:1-4.

[4] Griffiths M. Contraceptive practices and contraceptive failure among women requesting termination of pregnancy. Brit J Fam Plan 1990;16:16-18.

[5] Henshaw SK, Kost K. Abortion patients in 1994-1995: Characteristics and contraceptive use. Family Planning Perspectives 1996;28:140-7 & 158.

[6] Kaminski M, Crost M, Garel M. Les IVG répétées en France : analyse des bulletins statistiques d¹IVG. Contracept Fertil Sex 1997;25,152-8.

[7] Lempert B. Pour que la loi protège l'intime. In: 12e Journées nationales d'études sur l'avortement et la contraception, ANCIC, Marseille, 6-7/6/1997.

[8] Smith T. Influence of socioeconomic factors on attaining targets for reducing teenage pregnancies. Br Med J 1993;306:1232-5.

[9] Subtil MP. Les situations familiales des adolescents influencent leur état de santé. Le Monde, 23/11/1998.

[10] Zuffereym M, Schmidt N. L'échec contraceptif chez 720 adolescentes demandant une interruption de grossesse. Médecine et Hygiène 1992;50,1277-84.