GYNÉCOLOGIE ET SANTÉ DES FEMMES

LA DEMANDE DE SOINS - MÉNOPAUSE 1

La ménopause et ses complications

La ménopause concerne près de 10 millions de femmes de plus de 50 ans en France.
Chaque année, 500000 Françaises viennent se rajouter à ce groupe.
L'espérance de vie d'une femme de 50 ans étant d'environ trente ans, la ménopause représente donc un tiers de la vie des femmes [58].

Le traitement hormonal substitutif

La prise en charge de plus en plus fréquente de la ménopause à l'aide d'un traitement hormonal substitutif (THS) permet de prévenir ou de diminuer les risques consécutifs à l'arrêt de l'imprégnation hormonale de nombreux tissus.

Suivi des femmes et prévalence du THS

D'après une enquête SOFRES de 1998, réalisée pour Solvay Pharma, avec la participation du DrH.Rozenbaum (AFEM), 54% des femmes de 48 à 52 ans et 38% des femmes de 60à64ans déclarent prendre un THS.

Cette enquête a été réalisée par questionnaire postal envoyé à deux groupes de femmes de 48à52ans (n=669) et de 60 à 64 ans (n = 755), entre juillet et septembre 1998.

Le gynécologue est le principal prescripteur de THS: à 82% pour les femmes de 48-52 ans et à 72% pour les 60-64 ans.
La forme comprimé est utilisée chez les femmes de 48 à 52 ans dans 65% des cas, tandis que chez les 60-64 ans, elle n'est utilisée que dans 47% des cas [5].

Cette enquête conclut que les femmes qui utilisent un THS sont plus nombreuses que ce qui est généralement annoncé [1].

Plus récemment, l'enquête transversale Mathis réalisée en juin 1999 pour Lipha-Santé [45] a permis de questionner 2937 femmes âgées de 40 à 70 ans, suivies par 572 gynécologues. 65,5% de la population suivie avaient entre 40 et 55 ans. D'après les résultats de cette enquête: l'âge moyen de la survenue de la ménopause naturelle est 50,1 ans pour l'ensemble des femmes ménopausées suivies, c'est-à-dire 54,8% de la population de l'étude ; 73,3% des femmes suivies par un gynécologue bénéficient d'un THS et 11,3% prennent un oestrogène seul.

Depuis plusieurs années, il était estimé que seulement 16% de l'ensemble des femmes ménopausées étaient traitées (soit, d'après IMS pour 1999: 1 600 000 femmes). Toutefois, ce pourcentage est tiré vers le bas par les femmes de tranches d'âge plus élevées qui suivent rarement un THS. En effet, tandis qu'une femme sur trois entre 50 et 64 ans suit un THS, seule une très faible proportion des femmes de plus 65 ans (3%) est traitée [3,7,74].
Par manque d'informations, seulement une femme sur dix réclame un THS à son médecin [27].

Durée moyenne et observance du THS

En 1995, la durée moyenne de suivi du THS chez les femmes traitées par leur médecin généraliste s'établissait à 3,4 ans [47], ce qui est confirmé par les résultats de l'enquête SOFRES de 1998 qui estiment à 3 ans la durée moyenne de traitement (lamédiane étant de 1,9 an).

L'observance du traitement reste problématique: plus d'une femme sur deux sous THS l'arrête avant la fin de la première année. Les effets secondaires (prise de poids, métrorragies et douleurs mammaires) sont la principale cause des arrêts des THS. La lassitude intervient également puisque 21% des femmes ménopausées ont suivi le traitement un temps puis l'ont arrêté [7].
C'est le taux de THS à cinq ans qui est généralement mesuré: chez les femmes ayant arrêté leur traitement, 11,4% l'ont pris pendant une moyenne de 2,4ans, tandis que, chez celles qui sont en cours de traitement, 18,5% le suivent depuis plus de cinq ans [47].

D'après les conclusions de l'enquête SOFRES de 1998, l'observance du THS dans la tranche d'âge 60-64ans est meilleure: ces femmes le suivent depuis neuf ans en moyenne.

Plusieurs raisons laissent présager qu'avec le temps l'observance du THS pourrait augmenter: d'une part, avec la diffusion plus large des informations relatives aux effets secondaires et d'autre part, par la simplification des voies d'administration des traitements.

Consultations pour troubles de la ménopause et de la périménopause en médecine de ville: données de l'EPPM [31]

Durant une année (mai 1998-mai 1999), la base EPPM a enregistré 5 363 000 consultations en médecine de ville, dont 7% sans prescription médicamenteuse.

C'est le médecin généraliste qui a été le plus consulté par ces femmes (figure 35), même si le gynécologue est tout de même consulté par 46% d'entre elles.

Figure 35 Médecin consulté (pour troubles de la ménopause et de la périménopause en médecine de ville) Médecin généraliste et gynécologue se partagent la prise en charge de la ménopause. Toutefois en pratique le MG prescrit peu de THS.

Dans 14,9% des cas, il s'agissait de premières visites (médecin consulté pour la première fois dans cette indication) et dans 85,1%, de visites de suivi (médecin déjà consulté dans cette indication).

Près des trois quarts des prescriptions effectuées étaient des renouvellements de traitement (figure 36).

Figure 36 Type de prescriptions effectuées (pour troubles de la ménopause et de la périménopause en médecine de ville) Dans près de trois quarts des cas, les consultations pour ménopause donnent lieu à des prescriptions de renouvellement de traitement.

Ces chiffres sont à pondérer par le fait que le médecin généraliste prescrit très peu de THS en pratique. Les prescriptions médicamenteuses considérées ici ne sont donc pas forcément hormonales, en particulier celles établies par les médecins généralistes. Ceci est d'autant plus vrai que les femmes des tranches d'âge les plus élevées sont à l'origine de nombreuses prescriptions, autres que les THS.

Les femmes suivies avaient entre 40 et 54 ans pour la moitié d'entre elles (figure37). Avec l'âge, les femmes consultent de moins en moins leur médecin pour le suivi de leur ménopause.

Figure 37 Âge des femmes qui consultent pour troubles de la ménopause et de la périménopause Près de la moitié des femmes, qui consultent pour ménopause ou périménopause sont âgées de moins de 55 ans.

La base EPPM analyse les motifs des consultations selon une codification qui lui est propre. Pour la ménopause, les items étaient distribués comme suit:
– troubles de la ménopause et du climatère féminin: 94% des cas,
– troubles en cours de ménopause artificielle: 9,7%,
– troubles de la ménopause et de la périménopause sans précision: 3,9%,
– autres troubles précisés de la ménopause et de la périménopause: 1,2%,
– saignements postménopausiques: 0,8%,
– vaginite atrophique postménopausique: 0,1%.

Les prescriptions de médicaments effectuées se répartissent comme suit:
– supplémentation vitaminique: 4,9%,
– traitements trophiques locaux (gels): 4,9%,
– progestatifs: 83,81%,
– oestrogènes: 50,66%,
– combinaisons oestro-progestatives: 16,54%.
La tendance est à la prescription d'associations oestro-progestatives fixes, plus simples d'utilisation.

En France, les progestatifs sont souvent prescrits en période de périménopause à des fins contraceptives. Ainsi, la proportion de progestatifs mentionnée ci-dessus est à subdiviser en fonction de l'objectif voulu: THS ou contraception. Il est estimé qu'environ 25% des progestatifs sont utilisés dans un but contraceptif en périménopause.

D'après IMS, alors qu'en 1997 1 370 000 femmes ont été traitées (ventes totales d'oestrogènes divisées par 13 cycles), elles furent 1 600 000 en 1999. Ce chiffre correspond à une proportion de 16% des femmes ménopausées sous THS. Cependant, il faut considérer ces chiffres avec précaution dans la mesure où ils englobent à la fois les ventes de médicaments pour initiation de traitement et pour renouvellement.
Par ailleurs, les oestrogènes prescrits par voie orale pour THS couvrent une durée de traitement de 6 mois, ce qui signifie que la fréquence des consultations médicales est au minimum de deux par an.

Résultats de l'étude conduite par Organon en collaboration avec IMS: suivi de 300ordonnances de traitements oestroprogestatifs (THS)

Les prescriptions de THS émanant de gynécologues représentaient 73% de l'ensemble des ordonnances collectées (figure 38).

Figure 38 Médecin prescripteur de THS (Étude Organon-IMS) Le THS est le plus souvent prescrit par le gynécologue (trois quarts des cas).

Dans 36% des prescriptions de THS, un oestrogène est associé à un progestatif pour une période de 28jours (traitement continu).

La répartition par tranches d'âge des femmes traitées montre que plus de la moitié d'entre elles sont âgées entre 53 et 62 ans (figure 39).

Figure 39 Âge des patientes traitées par THS (Étude Organon-IMS) Plus de la moitié des femmes traitées par THS est âgée entre 53 et 62 ans.

Médecin consulté et médecin prescripteur de THS

Ces informations, issues d'enquêtes ou de panels, permettent de conclure que les femmes en période de ménopause sont en majorité suivies par leur médecin généraliste, mais que le gynécologue est le premier prescripteur de THS.
D'autres spécialistes prescrivent des THS: il s'agit essentiellement des endocrinologues et des cardiologues. Cependant, d'après IMS, seule une faible proportion de ces praticiens les prescrivent régulièrement.

Comparaisons avec l'Allemagne et les Pays-Bas

En Allemagne, 34% des femmes âgées de 50 à 69 ans prenaient un THS en 1999, soit 6% de plus qu'en 1990. Le THS est initié en moyenne vers 51 ans et suivi pendant une durée d'environ deux ans. Le traitement hormonal substitutif n'est pas bien pris en charge par le système de santé allemand. La ménopause n'étant pas considérée comme une maladie par les agents financeurs, la plupart des traitements hormonaux sont à la charge de la patiente. Seuls les gynécologues très convaincants obtiennent de la "plupart" de leurs patientes un suivi de la thérapie substitutive de six à sept ans, c'est-à-dire bien supérieur à la moyenne généralement retenue de deux ans.

Aux Pays-Bas, seules 12% des femmes âgées de 45 à 74 ans suivaient un THS en 1999. Cette proportion a très peu évolué depuis 1990, où elle était de 10%. Le THS est en moyenne mis en place vers 48 ans pour une durée moyenne de 6 mois. Le traitement hormonal substitutif n'apparaît pas pour les gynécologues néerlandais comme une priorité. Comme l'explique le PrMerkus, chef du département de gynécologie obstétrique de l'hôpital universitaire St-Radboud à Nimègue, les opinions sur ce sujet sont "fluctuantes".

Le THS est encore aujourd'hui prescrit par le médecin généraliste et il faut prendre en compte que la moitié des femmes de 50 ans ont eu une hystérectomie. La durée moyenne du THS est de six mois environ. D'ici 2010, elle pourrait être augmentée à deux ans.

Cependant, comme pour la France, ces chiffres sont à considérer avec précaution compte tenu de la difficulté d'obtenir des données précises reflétant la réalité.

Perspectives des traitements de la ménopause [14,19,10,81]

Aujourd'hui la durée moyenne d'utilisation du THS est insuffisante pour assurer une prévention efficace de l'ostéoporose. L'amélioration de l'observance pourrait être obtenue par une meilleure information des effets indésirables du THS, et par le développement de protocoles d'administration plus simples.
Les craintes actuelles des patientes vis-à-vis des risques de cancers du sein liés à la prise d'un THS ne seront plus fondées si de nouveaux traitements sans oestrogène sont mis à disposition.

* L'innovation thérapeutique portera sur les molécules, la voie d'administration, les associations et les protocoles de THS :
– les androgènes, comme le DHEA et le sulfate de DHEA, qui sont en cours d'expérimentation aux États-Unis,
– un protocole thérapeutique séquentiel trimestriel "avec règles" espacées tous les 3 mois qui représentera un compromis entre les protocoles séquentiels "avec règles" parfois mal acceptés et les protocoles "sans règles" difficiles à instaurer,
– des oestrogènes administrés par voie nasale seront disponibles en 2000 en France,
– des oestrogènes conjugués par voie orale (déjà utilisés aux États-Unis),
– des progestatifs : préparation vaginale pour 14 jours (existe aux États-Unis),
– un patch combiné (noréthindrone + oestradiol) (existe aux États-Unis),
– les SERM (Selectiv Estrogen Receptor Modulator) de deuxièmeou troisième génération déjà commercialisés en Grande-Bretagne depuis plusieurs mois, ont une action préventive (os et seins) mais augmentent la fréquence et l'intensité des bouffées de chaleur et les risques thrombo-emboliques,
– les stéroïdes à spécificité tissulaire d'action dont les métabolites agissent de façon différentielle en fonction de l'équipement enzymatique du tissu cible. Ils corrigent les symptômes climatériques, améliorent la libido et préviennent la perte de masse osseuse.

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