L'ostéoporose

D'après l'expertise collective de l'INSERM (Paris-1996), en 1995, 3 millions de Françaises souffraient d'ostéoporose [29].
L'incidence de cet état pathologique croît avec l'âge: 25% des femmes âgées de 60-75 ans et 50% des femmes de plus de 75 ans

La fragilité osseuse entraîne un risque fracturaire chez les femmes de 50 ans environ[18]:
– 15% pour le col fémoral,
– 15% pour la colonne vertébrale,
– 30% à 40% pour l'ensemble des fractures ostéoporosiques (fémur, colonne, poignet)

Les chiffres d'incidence annuelle des fractures sont [52]:
– pour les fractures du col du fémur, de 50 000 (soit 170 femmes/100 000),
– pour les fractures et les tassements vertébraux, entre 40 000 et 65 000 (soit 171femmes/100 000),
– pour les fractures du poignet, de 35 000 (soit 120 femmes/100 000)

Après 75 ans, ces fractures sont souvent à l'origine de mise en institution. Le pronostic vital est mis en jeu dans 20% des cas

Chaque année en France, il y a au moins 50 000 nouveaux cas d'ostéoporose vertébrale et environ 40 000 nouveaux cas de fractures non traumatiques du col fémoral [13].
On peut estimer qu'en 2050 il y aura plus de 145 000 nouvelles fractures par an en France

On estime que le dépistage de l'ostéoporose chez toutes les femmes de plus de 50 ans et la mise en place d'un traitement préventif pendant au moins quinze ans permettraient d'économiser:
– 15% des coûts hospitaliers,
– 10% des coûts de soins à domicile,
– 2% des coûts liés au placement en institution.
Le coût du dépistage et de la prévention s'élèverait à 140 000 francs par année de vie sauvée [52]

Prévention

Les biphosphonates sont utilisés dans le traitement de l'ostéoporose en augmentant la masse osseuse et en diminuant le risque de tassements vertébraux et périphériques. Une de ces molécules a récemment obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour l'indication prévention de l'ostéoporose postménopausique. Une autre est attendue prochainement, déjà commercialisée aux USA et au Canada indiquée dans la maladie de Paget, et en Suède dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique et en prévention chez les femmes à risque. Elle est considérée comme l'unique thérapie de l'ostéoporose qui diminue de manière significative (jusqu'à 74%) les risques d'apparition de nouvelles fractures vertébrales après un an de traitement [8,44,82].
D'autres traitements sont utilisés tels que les modulateurs sélectifs des récepteurs aux ústrogènes, le calcium seul ou associé à la vitamine D, pour leurs effets bénéfiques sur la perte osseuse mais ils n'ont pas d'indication spécifique dans l'ostéoporose postménopausique [19]

Les complications cardio-vasculaires

La pathologie cardio-vasculaire représente l'une des principales causes de morbidité et de mortalité féminines après la ménopause. En effet, cette dernière favorise l'incidence des maladies cardio-vasculaires dues à l'athérosclérose

La France est l'un des pays où l'incidence des maladies coronaires est la plus faible du monde.
La protection cardio-vasculaire n'entre pas dans le cadre des indications officielles du THS en France, ainsi on estime à peine à 5% les prescriptions de THS à visée protectrice du risque cardio-vasculaire chez la femme

Les maladies cardio-vasculaires constituent la première cause de décès chez la femme [76]. Elles sont en effet à l'origine de 36% des décès féminins. Toutefois, le nombre de décès entraînés par les maladies de l'appareil circulatoire s'est réduit d'un tiers depuis 1980 (tableau 19) [29]. Entre 1990 et 1996, il y a eu cependant un ralentissement de la diminution du taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires chez les moins de 75 ans.En 1996, les cardiopathies ischémiques (infarctus, angines de poitrine, anévrismes) étaient la deuxième cause de mortalité chez la femme (8% des décès enregistrés). Les maladies cardio-vasculaires étaient également la troisième cause de mortalité prématurée (avant 65 ans). Elles représentaient en effet, 17% des causes de décès prématurés chez la femme en 1985 et 12% en 1996.

Tableau 19 Nombre de décès par maladies de lÕappareil circulatoire chez la femme Les maladies cardio-vasculaires constituent la première cause de décès chez la femme. Toutefois le nombre de décès féminins de cause cardio-vasculaire sÕest réduit d'un tiers depuis 1980.

En 1997, plus de la moitié des décès par maladie cardio-vasculaire ont lieu après l'âge de 85 ans [32]. Ainsi, la mortalité cardio-vasculaire des femmes s'accroît avec l'âge (figure 40) pour être maximale au-delà de 85 ans

Figure 40 Mortalité par maladie de l'appareil circulatoire en 1997. Répartition par tranches d'âge Plus de la moitié des décès par maladie cardio-vasculaire ont eu lieu après l'âge de 85 ans. (Source: INSERM)

Hypertension artérielle (HTA)

L'HTA peut être à l'origine de complications. Il convient donc de dépister cette pathologie afin de pouvoir mettre en place un traitement [63]

La proportion de femmes présentant une HTA augmente avec l'âge (figure 41) et de façon plus importante à partir de 45 ans.

Figure 41 Prévalence de l'HTA chez la femme par tranches d'âge La proportion des femmes présentant une HTA augmente avec l'âge et de façon plus importante à partir de 45 ans. (Source: Enquête décennale sur la santé, INSEE, SESI, CREDES, 1991-1992)

Ainsi, d'après l'enquête Mathis réalisée en juin 1999 pour Lipha-Santé, 14,3% des femmes âgées de 40 à 70 ans interrogées (n =2992) présentaient une HTA [45]

En 1997, 4 102 femmes sont décédées à la suite d'une maladie hypertensive, soit

14/100 000 personnes [32]

Maladies coronariennes

En France, les maladies coronariennes constituent la cause principale de décès chez les femmes de plus de 65 ans. L'incidence des coronaropathies est deux fois plus élevée chez les femmes ménopausées, quelle que soit la tranche d'âge considérée (étude Framingham: suivi prospectif de 2 800 femmes de plus de 55 ans tous les deux ans pendant vingt ans). Ce risque est d'autant plus important que la ménopause a été précoce

L'insuffisance coronarienne se traduit dans 58% des cas par une angine de poitrine et dans 30% des cas par un infarctus du myocarde. Elle entraîne un décès chez 7% des femmes [21]

L'enquête Mathis a montré que 1,8% des femmes âgées de 40 à 70 ans interrogées souffraient d'une coronaropathie [45]

Morbidité et mortalité sont diminuées d'environ 50% chez les femmes recevant un THS, comparées à celles non traitées. Cependant, des questions demeurent sur le rôle des progestatifs qui seraient susceptibles d'inhiber l'effet bénéfique largement démontré des ústrogènes sur le plan cardio-vasculaire [70]